41.  Zlomeniny kotníků a poranění vazů hlezenního kloubu (ver. 2024)

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz



Kotníky a hlezenní vazy tvoří společnou stabilizační jednotku talokrurálního kloubu. Mají společný nepřímý mechanismus úrazu nazývaný distorze, tedy podvrtnutí. Hlezno po distorzi je každodenním chlebem traumatologické ambulance.

K pochopení zranění hlezna, a tím získání vodítka ke způsobu léčby, je třeba si uvědomit dvě věci.

A) Talokrurální kloub je v předozadním pohledu vlastně kruh se střídajícími se kostěnými a vazivovými strukturami:

1 – deltový vaz (povrchová a hluboká porce)
2 – mediální kotník
3 – zadní porce syndesmózy (lig. tibiofibulare      posterius),    potažmo její úpon na tibii dorzálně (Volkmannův trojúhelník)
4 – fibula
5 – přední porce syndesmózy (lig. tibiofibulare anterius), potažmo její úpon na tibii ventrálně (Tillauxův-Chaputův hrbol)
6 – zevní postranní vazy

Kresba: Aleš Paclík

Pokud je postižena jen jedna struktura z tohoto pomyslného kruhu, tak je poranění stabilní a stav nevyžaduje operační řešení. Jedná se o izolovanou lézi postranního vazu nebo nedislokovanou frakturu kotníku, kdy nedochází k subluxaci v talokrurálním kloubu. Jestliže je kruh přerušen na dvou místech, poranění bývá často nestabilní (i při absenci dislokace) a je třeba hlezno operačně zastabilizovat. Výjimku tvoří některé nedislokované fraktury fibuly distálně od syndesmosy se současnou rupturou deltového vazu.

B) Mechanismus úrazu dle Laugeho a Hansena:

  • 5 způsobů, jak může dojít k poranění hlezna. První slovo označuje pozici nohy v době úrazu, druhé slovo popisuje směr, kterým se pohne talus. Vždy je nejprve postižena struktura, na kterou je vyvinuta největší tenze (tlak nebo tah). S postupujícím násilím jsou pak porušeny další části kruhu.
    • supinace-addukce
    • supinace-zevní rotace
    • pronace-zevní rotace
    • pronace-abdukce
    • pronace-dorziflexe.

Všechny mechanismy jsou popsány v kapitole Klasifikace zlomenin. V paměti je příliš dlouho neudržíte, ale dobře objasní způsob, jak a proč se co trhá nebo láme. Například pokud na RTG odhalíme frakturu fibuly stoupající od úrovně syndesmózy směrem dorzálně, a tedy padne podezření na nejčastější supinačně-zevně rotační typ, měli bychom pátrat též po insuficienci syndesmózy (fraktury Volkmann/Tillaux nebo klinická nestabilita vidlice), případně po klinických známkách léze deltového vazu. 

Klasifikace:

  • Lauge-Hansen
  • Danis-Weber (též viz kapitola Klasifikace zlomenin)
  • AO: 44 – A (infrasyndesmotické), B (transsyndesmotické), C (suprasyndesmotické) zlomeniny
  • Klasifikace poranění vazů: distenze – parciální ruptura – kompletní ruptura (viz kapitola Poranění kloubů)

Diagnostika:

  • klinika:
    • otok: rychle rostoucí vejcovitý otok při zevním kotníku může značit jeho frakturu nebo kompletní rupturu vazu; difuzní otok spíše u distenzí či parciálních ruptur (nejčastěji lig. talofibulare anterius); otok po obou stranách hlezna hovoří pro nestabilní poranění
    • hematom: po ruptuře či fraktuře se rozvíjí i řadu hodin a stéká do podkoží dle gravitace
    • deformita: zevní rotace nohy dislokace ad axim, nejčastěji laterálně
    • palpační bolestivost: 

– mediální kotník+deltový vaz (1)
– přední porce syndesmózy (2)
– fibula v celé délce (3), citlivost v kraniálních partií může značit zlomeninu Maisonneuve (pronace-zevní rotace)
– baze V. metatarzu (4)
– avulze tahem m. peroneus brevis při násilné supinaci.

Kresba: Aleš Paclík

  • RTG hlezna: v přední a bočné projekci pátráme po liniích lomu, avulzích, (sub)luxaci talu. Přední projekce s nohou ve 20° vnitřní rotaci (Cobbova projekce) dobře odhalí asymetrii talokrurální kloubní štěrbiny při poranění kruhu na dvou místech. RTG bérce při bolestivosti proximální fibuly. RTG nohy při bolestivosti baze V. metatarzu.
  • CT: vždy při odlomení zadní hrany tibie a zlomeninách fibuly zasahujících nad syndesmózu. Ozřejmí totiž pozici fibuly ve fibulární incisuře, velikost intraartikulárních fragmentů a míru jejich dislokace.

Obr. A: bimalleolární zlomenina s laterální subluxací talu – ruptura syndesmózy. Mechanismus supinace-zevní rotace.
Obr. B: fraktura obou kotníku a odlomení zadní hrany tibie v místě úponu zadní porce syndesmózy (Volkmannův trojúhelník, tzv. trimalleolární zlomenina). Subluxace talu laterodorzálně. Syndesmóza též insuficientní.
Obr. C: schématické znázornění trimalleolární fraktury. Převzato z aofoundation.org

Obr. A: RTG nález laterální subluxace talu bez patrné fraktury značí rupturu deltového vazu a též nutnost provést RTG i proximálního bérce. Přítomna je totiž fraktura pod hlavičkou fibuly (Obr. B), což poukazuje na rupturu syndesmózy a částečně i interosseální membrány (Maisonneuve). Stav vyžaduje operační repozici  a stabilizaci syndesmózy pomocí syndesmálních šroubů (Obr. C) – viz dále.

Léčba:

  1. konzervativní
  • v případě, kdy je pomyslný kruh talokrurálního kloubu postižen jen v jednom místě. Za této situace zůstává správná délka/osa/nonrotace fibuly, správná pozice talu v tibiofibulární vidlici a pevná syndesmóza. Toto jsou předpoklady stability hlezna (při fyziologickém rozsahu pohybu nedochází k patologickému pohybu mezi kloubními plochami).
  • Postranní vazy: podrobněji viz kapitola Poranění kloubů
    • distenze = LOVE and PEACE
    • parciální ruptura = LOVE and PEACE + ortéza 4-6 týdnů
    • kompletní ruptura = sádrová imobilizace 6 týdnů, došlap od 4. týdne, prevence TEN
  • Izolovaná zlomenina zevního kotníku pod úrovní syndesmózy nebo v její úrovni při zachovalé pevnosti syndesmózy (symetrie kloubní štěrbiny/absence poranění mediální strany)
    • sádrová imobilizace hlezna na 6 týdnů bez došlapu, poté fyzioterapie
    • z důvodu otoku narůstajícího během prvních dnů nepřikládáme cirkulární imobilizaci (iatrogenní kompartmentový syndrom), ale sádrovou dlahu (dorzálně ve tvaru “L” – obr. A), případně kolmo na to druhou dlahu tvaru “U”); po opadnutí otoku výměna za cirkulární imobilizaci sádrovou nebo plastovou (obr. B)
    • v neutrální pozici hlezna, tedy 90° dorzální flexi
  1. operační
  • nestabilní poranění: přerušení kruhu na 2 a více místech/subluxace talu/insuficience syndesmózy/dislokované intraartikulární zlomeniny
  • vnitřní kotník:
    • absolutně stabilní syntéza pomocí 2 tahových spongiozních šroubů nebo šroub + K-drát
    • na menší fragment tahová cerkláž
    • zevní kotník:
      • absolutně stabilní syntéza:
      • tahový šroub na šikmé/spirální zlomeniny + neutralizační dlaha
      • kompresní dlaha na příčné zlomeniny
Bimalleolární subluxační fraktura hlezna. St.p. syntéze fraktury zevního kotníku tahovým šroubem (1) a neutralizační dlahou (2); tahová cerkláž fraktury vnitřního kotníku (3); stabilizace syndesmózy suprasyndesmálním šroubem (4).
  • insuficience syndesmózy
  • čistě vazivové poranění či s  avulzí kostního fragmentem: repozice fibuly do tibiální incisury otevřeně pod kontrolou zraku a stabilizace 1 – 2 syndesmální šrouby (zavedené 1,5 – 4 cm nad úrovní kloubní štěrbiny skrz fibulu do tibie; tedy trikortikálně, u porotické kosti tetrakortikálně; při 90° dorzální flexi hlezna).
  • avulze kostního fragmentu – Volkmann (zadní hrana tibie), Chaput (přední část tibie)
    • Dobře použitelná je klasifikace zlomenin zadní hrany tibie dle Bartoníčka a Rammelta. Rozlišuje 4 typy podle toho, jestli a jak moc zasahuje lomná linie do tibiální incisury (na CT transverzálních snímcích)
  •  v případě linie lomu nezasahující do incisury, nebo jen minimálně, není třeba fragment fixovat
  • – ostatní fixujeme tahovým spongiozním šroubem/ vetší fragment s podpůrnou dlažkou otevřeně z posterolaterálního přístupu(viz obr. převzatý z AO foundation.org).
  • Maisonneuvova zlomenina: 
    • otevřená repozice zlomeniny vnitřního kotníku nebo zadní hrany, pokud přítomna
    • otevřená repozice fibuly do tibiální incisury (fibula je typicky rotována zevně)
    • stabilizace syndesmózy dvěma syndesmálními šrouby
    • fraktura fibuly se zhojí spontánně
    • pooperačně vhodná CT kontrola postavení fibuly v incisuře
    • imobilizace hlezna sádrou či pevnou ortézou na 6 týdnů

Načasování léčebných úkonů:

  • luxační frakturu reponovat urgentně zavřeně tahem a naložit sádrovou dlahu ještě před odjezdem na RTG
  • otevřená repozice a vnitřní fixace (ORIF) ideálně do 6 hodin před nástupem otoku
  • odložená ORIF po ústupu otoku (řasení kůže) cca za 7 – 10 dní. Do té doby sádrová dlaha a elevace končetiny. V případě luxační fraktury je bezpečnější čekání se zevním fixátorem (není riziko otlaku, lepší kontrola a sanace měkkých tkání)

Pooperační postup: elevace končetiny a do odeznění otoku bandáž (ideální je Coban); časná vertikalizace a chůze bez došlapu min. 6 týdnů (v případě poranění syndesmózy plná zátěž až za 10 týdnů); po odeznění bolesti plná pasivní/aktivní rehabilitace hlezna. Extrakce syndesmálních šroubů za 6 – 8 týdnů, pokud vázne dorzální flexe nohy. Extrakce veškerého kovu nejdříve za rok, pokud implantát činí potíže.


VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*