Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz

Proč operovat zlomeninu? Některé fraktury jsou svým charakterem velmi špatně reponovatelné při konzervativní léčbě, natož pak retinovatelné v uspokojivém postavení. To jsou např. různé intraartikulární zlomeniny se schůdkem na kloubní ploše. Některé zlomeniny mají sice své úlomky v dobrém postavení, ale pokud je odoperujeme, tak výrazně urychlíme mobilizaci a tedy rehabilitaci raněného. To je důvod k operaci např. nedislokovaných zlomenin krčku femuru. Dále operujeme tam, kde si hojení vyžaduje absolutní stabilitu (viz dále). To je opět nutné u některých nitrokloubních zlomenin nebo zlomenin diafýz kostí předloktí.
Dalším dobrým důvodem k operaci je její analgetický efekt.
Operujeme zlomeniny otevřené. Důvodem je nutnost adekvátního debridement rány.
Operujeme zlomeniny s klinickými známkami léze nervově-cévního svazku z důvodu revize těchto struktur. Tím jsme si vyjmenovali obecné indikace k operaci.

Co se týče operačních taktik, je třeba si vysvětlit pár základních pojmů.

A) Absolutně stabilní osteosyntéza, primární hojení kosti a otevřená repozice.

Absolutně stabilní syntéza zajišťuje kompresi na linii lomu. Touto kompresí zamezíme jakémukoliv pohybu mezi fragmenty. Při hojení dochází k přímému prorůstání Haversových kanálků mezi úlomky a zlomenina se hojí bez tvorby svalku. Tomuto způsobu hojení se říká primární. Abychom docílili absolutní stability a primárního hojení, je třeba poskládat úlomky maximálně anatomicky. To je třeba provádět pod kontrolou zraku. Takové repozici říkáme otevřená.

Absolutní stabilitu zajišťují tyto metody syntézy:

tahový šroub
tahová cerkláž
kompresní dlaha

Kdy používáme absolutně stabilní syntézu:

tam, kde je potřeba anatomicky poskládat fragmenty – typicky u nitrokloubních zlomenin k zajištění rekonstrukce kloubní plochy
tam, kde není vhodné hojení svalkem – např. u diafýz ulny a radia (svalky obou kostí by mohly srůstat k sobě a interferovat tak s pronací/supinací) či opět u nitrokloubních zlomenin.

Nevýhody absolutně stabilní syntézy? Je to nutnost otevřené repozice. Otevření měkkých tkání nad linií lomu, porušení periostu a přímá manipulace s fragmenty ohrožuje výživu jak fragmentů kosti, tak přilehlé měkké tkáně, které mohou být postiženy již primárně při úrazu. Významný otok měkkých tkání je proto důvodem k odložení absolutně stabilní osteosyntézy.

A.1. Princip tahového šroubu:

Na šikmé nebo spirální zlomeniny diafýz je možné použít kortikální šroub, který je zaveden jako tahový. Proximální kortika (ta na straně zlomeniny blíže operatérovi) je předvrtána na šíři závitu šroubu. Distální kortika poté pouze na šíři dříku šroubu. Šroub je pak zaváděn kolmo na linii lomu a závitem se “zakousne” pouze do distální kortiky. Jakmile hlavička šroubu narazí na proximální kortiku, dalším dotahováním šroubu dochází k “přitahování” distální kortiky směrem k proximální a tím ke kompresi na lomné linii.

V lokalizacích, kde fraktura prochází kostí s převahou spongiózy, využíváme spongiózní šroub zavedený též jako tahový. Kanál je předvrtán na šíři dříku. Dřík šroubu má část se závity a část hladkou. Volíme délku šroubu tak, aby se závit celý nacházel ZA linií lomu. Dotahováním dosáhneme komprese. Na obrázku je příklad využití u zlomeniny vnitřního kotníku /šrouby použijeme dva z důvodu zamezení rotace fragmentu/.

Zde by se slušelo uvést alespoň zásadní rozdíly kortikálního a spongiózního šroubu:
Kortikální šroub: designován překvapivě pro ukotvení v kortikální kosti. Má nižší stoupavost závitu, ale za to větší hustotu závitů.
Spongiózní: šroub jeho závit je celý ukotven ve spongiózní kosti, závity mají strmější stoupání a nejsou tak hustě vyfrézovány. Teď už jistě poznáte, která ze dvojic šroubů je kortikální a která spongiózní.

A.2. Princip tahové cerkláže:

Nejčastěji ji používáme k syntéze jednoduchých zlomenin olekranu, patelly, kotníku nebo zevního konce klíční kosti. Skrz zlomeninu zavádíme 2 paralelní Kirschnerovy dráty, jejichž konce zůstanou zakotveny v protilehlé kortice. Vázací drát formujeme do tvaru “8” – jedna klička provlečena předvrtaným otvorem ve větším fragmentu, druhá klička je vedena za bližšími konci K-drátů. Dotahováním konců vázací smyčky tahové síly převádíme na kompresní síly v oblasti kortiky kloubní plochy. Z principu syntézy je jasné, že kompresi můžeme provádět pouze u zlomenin, které nejsou tříštivé (v tom případě by došlo k protruzi drtě do kloubní dutiny).

A.3. Princip kompresní dlahy:

Kompresní dlaha (DCP – Dynamic Compression Plate) využívá ke kompresi na lomné linii toho, že její otvory (alespoň některé) mají oválný tvar při pohledu shora. Při pohledu z boku stěny těchto otvorů směrem ke kosti konvergují. Následující obrázek ukazuje, že dlahu k fragmentu napravo přifixujeme šrouby, které vpravíme centrem oválného otvoru. První šroub do fragmentu nalevo však umístíme excentricky – šroubujeme jej při straně otvoru vzdálenější od linie lomu. Jak při dotahování hlavička šroubu “klouže po šikmé stěně otvoru, posouvá dlahu společně s již fixovaným pravým fragmentem směrem doleve (tedy k levému fragmentu). Tím dochází ke kompresi na lomné linii. Z obrázku je dále patrné, že dlahu nejprve mírně ohneme do konvexity (tedy není zcela kongruentní s povrchem kosti) a tím při dotahování “levého” šroubu dosáhneme symetrické komprese na bližší i vzdálenější kortice. Ostatní šrouby již mohou být zaváděny otvorem jakkoliv, dosaženou kompresi nijak neovlivní.

Kompresní dlahu používáme u příčných nebo krátkých šikmých diafyzárních zlomenin. Jelikož by pod dlahou došlo k nekróze periostu, je potřeba jej před naložením dlahy raspatoriem v nezbytném rozsahu odstranit.

B) Relativně stabilní osteosyntéza, sekundární hojení kosti, nepřímá repozice

Relativní stabilita syntézy znamená, že na lomné linii je umožněn určitý mikropohyb. Tyto mikropohyby stimulují hojení kosti s tvorbou svalku. Mluvíme o sekundárním hojení kosti. Toto hojení nevyžaduje anatomické uspořádání fragmentů, takže není nutná ani otevřená (přímá) repozice. Zlomeninu reponujeme zavřeně (nepřímo) např. těmito metodami:

tahem a protitahem: manuálně; na repozičním stole. Intaktní vazivové struktury (přemosťující zlomeninu) dopomáhají repozici a hovoříme pak o ligamentotaxi
manuálním tlakem na fragmenty zvenčí
naložením repozičních kleští z drobných kožních incizí
pomocí zevního fixátoru
pomocí distraktoru
pomocí silného drátu, který navrtaný do fragmentu slouží jako joy-stick

Úspěšnost repozice si kontrolujeme pod RTG kontrolou (C-rameno).

Metodu relativní stability používáme tam, kde přesné anatomické postavení fragmentů není nutné a kde nijak nepřekáží tvorba svalku. Jedná se typicky o zlomeniny diafýz dlouhých kostí.

Můžeme využít těchto postupů:

nitrodřeňové hřebování
konvenční/přemosťující dlaha
zevní fixátor

B.1. Nitrodřeňový hřeb

Představitel nitrodřeňové osteosyntézy. Vstup pro hřeb (enterpoint) se nachází mimo oblast zlomeniny a do dřeňové dutiny může být vpraven antegrádně (enterpoint proximálně od zlomeniny) nebo retrográdně (enterpoint je distálně). Předtím dutina je nebo není frézována. Na obrázku je příklad hřebování fraktury proximální a distální diafýzy tibie (A). AO doporučuje v případě tibie dutinu předfrézovat. Zvětšíme tím průměr dutiny, tím pádem můžeme použít širší hřeb (a širší jistící šrouby) a tím pádem zvýšíme stabilitu. Frézování způsobuje termickou nekrózu endostu a přilehlé kosti. Dále je uváděno riziko tukové embolizace. Tyto negativní dopady však pravděpodobně nemají signifikantní klinický dopad, pokud se nejedná o otevřenou zlomeninu nebo o pacienta s ARDS. Na našem pracovišti frézujeme, pokud je dutina příliš úzká i na ten nejtenčí hřeb.

Hřeb je jištěn proximálně i distálně šrouby zavedenými z miniincizí. Proximálně šrouby lokujeme pomocí cíliče napojeného na konec hřebu (B), distálně musíme jistit z volné ruky pod skia kontrolou.

Co je to dynamické jištění hřebu? Při osteosyntéze vzhledem k charakteru zlomeniny mohou hlavní fragmenty zůstat v mírné distrakci, což interferuje s hojením. V tom případě použijeme tzv. dynamické jištění. V horní části hřebu je kromě kulatých otvorů i jeden oválný. Šroub zavedeme při jeho horním pólu. Při došlapování v rámci rehabilitace tak dochází k “teleskopickému posunu” distálního fragmentu spolu s hřebem kraniálně, doku se hřeb neopře o dynamicky zavedený šroub. Dojde tak k vítané impakci v místě zlomeniny.

B.2. Konvenční a zamykatelná dlaha

Konvenční dlaha je ke kosti fixována šrouby v kulatých otvorech. Překlene zlomeninu, nemá efekt žádné komprese. U konvenční dlahy není šroub nijak v otvoru upevněn. Při zátěži může zejména v porotické kosti dojít k uvolnění šroubů. Proto existují tzv zamykatelné (úhlově stabilní dlahy). Hlavička šroubu i otvor v dlaze mají závit. Šroub se tedy při dotažení v dlaze uzamkne a tím zdvojnásobí svou stabilitu. Tyto dlahy používáme s úspěchem u zlomenin v oblasti metafýz. Dlaha je konturována podle tvaru kosti a šrouby jsou zaváděny v různých úhlech. Díky zamknuté hlavičce šroub tento úhel drží spolehlivě. Dlaha opět nezpůsobuje kompresi a označujeme ji jako přemosťující. Jelikož pod dlahou je hojení kosti sekundární, nepotřebujeme reponovat otevřeně. Dlaha tak může být zavedena z menší incize mimo oblast zlomeniny, je podvlečena pod měkkými tkáněmi a fixována šrouby přes cílič z miniincizí pod skia kontrolou. Setkáme se tak se zkratkami jako MIPO (Miniinvasive plate osteosynthesis) nebo LISS (Less invasive stabilisation system).

Obrázek znázorňuje princip zamykatelné dlahy: hlavička šroubu se závitem je zamknutá v dlaze. Je patrné, že při dotažení šroubu dlaha nepřiléhá ke kosti (červené šipky), čímž šetří periost a jeho cévní zásobení. Dlaha je tak analogií zevního fixátoru.

Tříštivá fraktura distální diafýzy femuru a přemosťující zamykatelná dlaha zavedená technikou LISS.

Na dlaze Philos určené pro proximální humerus jsou patrné zamykatelné šrouby zavedené v různých úhlech. Hezká ukázka úhlové stability.

Obecně platí, že v případě dlahování diafýz by nad i pod zlomeninou mělo být šrouby zachyceno minimálně osm kortik. Je možné tedy použít konvenční dlahu na každé straně s min. čtyřmi bikortikálně zavedenými šrouby. A nebo použijeme dlahu zamykatelnou, kdy hlavička šroubu zamknutá v dlaze představuje další pomyslnou kortiku, a tudíž stačí použít dva zamykatelné šrouby zavedené bikortikálně a jeden monokortikálně.

Pro zopakování účel zamykatelného šroubu:

dvojnásobná stabilita oproti konvenčnímu kortikálnímu šroubu (jinými slovy může být zaveden jen monokortikálně); lépe drží v porotické kosti
je úhlově stabilní
zamykatelná dlaha není komprimována ke kosti a tím šetří periostální cévní zásobení

V kapitole o dlahách bych měl vysvětlit ještě pár pojmů, se kterými jsem se ve vypracovaných otázkách jako šesťák setkal, a netušil jsem, která bije.

a) neutralizační dlaha:

Syntézu tahovým šroubem je třeba pojistit konvenční nebo zamykatelnou dlahou, která zneutralizuje vnější síly, kterým je šroub vystaven (tah svalů; osová zátěž). Taková dlaha pak slouží jako neutralizační.

b) podpůrná dlaha:

U některých zlomenin dochází při osové zátěži ke “sklouznutí” menšího fragmentu podél většího. Podpůrná dlaha je fixována k většímu fragmentu a podpírá menší fragment, aby nedošlo k jeho sklouznutí. Tato podpora býva doplněna tahovými šrouby, čímž je zajištěna absolutní stabilita. Podpůrnou funkci dlahy využíváme nejčastěji v oblasti metafýzy k podepření intraartikulárních fraktur. Na obrázku je využití podpůrné dlahy u “split” zlomeniny plateau tibie

c) LCP:

Locking-compression plate, tedy kombinace zamykatelné a kompresní dlahy v jednom. Má kombinované otvory, kdy kortikální šrouby můžeme zavést do otvoru pro zajištění komprese na linii lomu (viz kompresní dlaha), zamykatelné šrouby pak zavedeme přes otvory se závitem, čímž konstrukce nabyde pevnosti.

B.3. Zevní fixátor

Zevní fixace je alternativní metodou stabilizace zlomenin, když předchozí osteosyntézy nelze provést. Zevní fixaci využíváme při nutnosti menší invaze do měkkých tkání. Je to relativně rychlá a na zkušenosti méně náročná metoda k rychlému zastabilizování fraktury či postiženého kloubu. Zevní fixátor má tři části:

piny = kotvící prvky procházející kůží do kosti (Schanzův šroub, Steinmannův hřeb, K-drát)
rám – z tyčí (karbon či ocel) nebo kruhový
spojky = jezdci spojující piny a rám ve volitelných úhlech

Indikace:

zavřené nebo otevřené zlomeniny s významným zhmožděním/ otokem měkkých tkání
etážové komplexní zlomeniny
zlomeniny doprovázené (hrozícím) infektem kosti či měkkých tkání
primární ošetření zlomenin u polytraumat v rámci protokolu damage control
replantace končetin
léčba infikovaných pakloubů
náhrady kostní tkáně při léčení kostních defektů (po zlomenině či osteomyelitidě)
korekce vrozených a poúrazových deformit dlouhých kostí
prodlužování kostí dolních končetin zhojených ve zkratu

Výhody:

snadná a rychlá aplikace
minimální poškození cévního zásobení a měkkých tkání
fixace je mimo oblast zranění
alternativa v případě hrozící infekce
možnost dočasné i definitivní terapie
možnost dodatečné korekce
relativně dobrý přístup k ošetřování ran a kůže (oproti sádrové imobilizaci)
snese částečnou osovou zátěž při časné rehabilitaci

Nevýhody:

riziko infekce v místě průniku šroubů kůží do kosti (pin-infekt)
omezená hybnost přemostěného kloubu
nutnost dotahovat matice spojek

Podle způsobu montáže zmíním alespoň základní typy:

jednorovinný (A)
vícerovinný (B)
kruhový (Ilizarov) (C)
hybridní (D) – ke stabilizaci periartikulárních zlomenin, aniž by přemosťoval kloub

též se můžeme setkat s pojmem “Delta montáž” (E). Jedná se o vícerovinnou konstrukci s tyčemi montovanými do tvaru trojúhelníku. Nejčastěji je využívána k primárnímu ošetření fraktur v oblasti hlezna s významným otokem/pohmožděním měkkých tkání

Na tomto obrázku (st.p. ošetření otevřené zlomeniny pilonu tibie a vnitřního kotníku) si můžeme uvést zjednodušeně postup montáže:

drobné incize nad kůží v místě budoucích pinů, tupá preparace ke kosti
předvrtání a zavedení pinů nad a pod úroveň zlomeniny (pevnější konstrukce = piny dále od sebe, zároveň co nejblíže zlomenině; širší piny, ale průměr max ⅓ průměru kosti). Dva piny do tibie proximálně od fraktury, jeden pin do I. metatarsu a jeden do patní kosti.
nasazení spojek a předběžné nasazení tyčí
pod RTG kontrolou zavřená repozice fragmentů tahem (snaha o restauraci délky, osy a rotace)
pevné dotažení matic na spojkách

Po opadnutí otoku, zklidnění měkkých tkání nebo vyléčení infektu je možno konvertovat na vnitřní syntézu.

V případě nitrodřeňového hřebu se snažíme o konverzi do 14 dnů, v případě dlahy do 21 dnů od první operace. Pokud bychom do té doby nezvládli management měkkých tkání nebo se vyvinul pin-infekt, tak sejmeme fixátor, naložíme L-sádrovou dlahu a pečujeme denně o rány. Před definitivní syntézou ponecháme tzv. volný interval trvající min. ⅓ doby přítomnosti fixátoru. Pokud během té doby je infekt potlačen (klinické známky, bakter. stěry, klesající CRP), můžeme konvertovat na vnitřní osteosyntézu.

Interní propedeutika	Komplentní anamnéza na interní propedeutiku
Kmen - Anesteziologie	Anesteziologický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Pediatrie	Pediatrický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Patologie	Patologický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Chirurgie	Chirurgický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Interna	Základní interní kmen, vyhláška 2018
Radiodiagnostika	Komplentní a upravené vypracované otázky z radiologie r.2018 Jirka Beneš!
Anesteziologie	Vypracované otázky na ARO r. 2018 - jen pro sudé kruhy - stáže ve VFN nebo ÚVN
Chirurgická propedeutiky	Vypracované otázky z Chirurgické propedeutiky od r. 2017/2018 by Langenbeck
Právo	Vypracované otázky z Práva a sociální medicíny r. 2018

LF1.CZ