08. Bodná a střelná poranění (ver. 2023)

Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz



Podle hloubky postižení dělíme tyto i všechny ostatní typy ran takto:

  • povrchová rána: zasahuje pouze do podkoží
  • hluboká rána: proniká přes fascii a může zasáhnout svaly, nervově cévní svazky nebo šlachy. Pokud je poraněna kost, jedná se o otevřenou zlomeninu.
  • penetrující rána: proniká do tělesné dutiny – pod dura mater, parietální pleuru, parietální peritoneum, perikard, synoviální membránu kloubů
  • exkoriace: rána nepronikající celou hloubkou kůže

8.1 Bodné poranění (vulnus punctum)

Jedná se o průnik ostrého dlouhého předmětu ve své podélné ose.

Tvar vbodu kopíruje příčný průřez předmětu. Průměr vbodu bývá menší než hloubka bodného kanálu (někdy zakončeného výbodem na protilehlé straně), takže relativně malá rána kůže pod sebou může skrývat hluboké nebo penetrující poranění.

Ošetření:

  • masivní krvácení ošetři okamžitou kompresí v místě rány
  • za aseptických podmínek v lok. anestezii raději skalpelem rozšiř ránu pro lepší přehled v bodném kanálu
  • pravidla RES (viz kapitola 6, ošetření ran) doplň o výplach a případnězaložení drénu
  • sešití rány dle pravidel primární a sekundární sutury (kapitola 6)
  • Suspekce na penetrující poranění břicha:
    • Při jakémkoliv podezření na penetrující poranění doplň RTG (hemothorax, pneumoperitoneum), US (v režimu FAST k vyhledání volné tekutiny v dutině) nebo CT s i.v. kontrastem (u hemodynamicky stabilních). Od diagnostické laparoskopie se ustupuje pro její nízkou sensitivitu na poranění GIT.
    • Zásadní je revize bodného kanálu. Pokud je přední list fascie přední břišní stěny intaktní, je možné pacienta propustit. V opačném případě je nutná revize na sále i zadního listu fascie. Pokud je porušen, pacient je zároveň bezpříznakový a má negativní CT, je možné pacienta propustit po 48 hodinové observaci.
    • Chirurgická explorace je nutná při HD nestabilitě, peritonitidě, evisceraci, krvácení do GIT, přítomném cizím tělese a při US/CT nálezu hemoperitonea nebo vyšších stupňů poranění parenchymových orgánů (> 3 dle AAST klasifikace).
  • V případě polytraumatu postupujeme v módu “Damage control resuscitation”.

8.2. Střelné poranění (vulnus sclopetarium)

V době aktualizace těchto skript bylo v ČR registrováno kolem 1 000 000 střelných zbraní mezi cca 300 000 legálními držiteli, čímž se řadíme ke státům s nadprůměrnou koncentrací zbraní.  Avšak počet vražd střelnou zbraní je u nás podprůměrný (0,07 na 100 000 obyvatel). Skoro 50% raněných se střelí samo a 90% z nich omylem. Naopak 90% zranění způsobených útočníkem není náhodou. Většinou jsou poraněny končetiny. Hrudník a břicho jsou zasaženy cca ve 30%. Při penetrujícím poranění břicha je nejčastěji zraněno tenké střevo (50%), tračník (40%), játra (30%) a větší cévní kmeny (25%)

Dle typu použité zbraně dělíme rány na

  • projektilové: střely z ručních zbraní
  • střepinové: fragmenty min, granátů atd. Pokud je oběť v blízkosti výbuchu, ke střepinovým poraněním se přidává i úraz tlakovou vlnou s postižením plic a dutých orgánů.

Dle charakteru střelného kanálu:

  • postřel: tečné poranění, kdy ranný kanál je otevřen navenek
  • zástřel: má vstřel a jeho ranný kanál končí slepě v měkkých tkáních; projektil je na konci kanálu
  • průstřel: má vstřel, kanál a výstřel. Vstřel je většinou menšího průměru, okraje jsou relativně rovné, v okolí mohou být známky sežehnutí nebo tetováž střelným prachem. Výstřel bývá větší, okraje více roztřepeny.

Ranný kanál je vyplněn drtí nekrózy, krví a je vždy primárně bakteriálně kontaminován. V mírových podmínkách se však infekce vyvine jen cca ve 2%.

Po obvodu ranného kanálu je zóna bezprostřední nekrózy. Zevně se pak nachází zóna molekulárního otřesu: tkáň je zde oteklá, prokrvácená, kapilárny jsou trombotizovány. Tato zóna je vykazuje pomalejší hojení, snadněji se infikuje a kvalita ošetření rány rozhodne, zda tkáň přežije nebo ne.

Vysokorychlostní projektily (nad 340m/s) kromě lacerace a kontuze postihují tkáně i jiným efektem. Předáváním energie do okolní tkáně vzniká dočasná dutina kolem kanálu (milisekundy). Díky kavitačnímu efektu jsou do rány nasávány bakterie a nečistoty z okolí. Kavita drtí tkáně, které nebyly projektilem přímo zasaženy. Nejcitlivěji reaguje mozek, svaly a parenchymové orgány. Cévy díky své elasticitě neprasknou, ale dochází k porušení intimy s následnou trombotizací a edémem okolí.

Při penetrujícím poranění břicha podtlak vytvořený dočasnou kavitou způsobí relativní přetlak ve střevním lumen. To může vést k rupturám serózy a později k sekundární ruptuře střeva.

Ošetření střelné rány:

  • pečlivě reviduj ránu za cenu jejího rozšíření
  • exciduj zhmožděné a avitální tkáně, extrahuj cizí tělesa. Projektil je někdy vhodné odstranit ze samostatné incize
  • samozřejmostí je hemostáza a výplach rány, poté založení drénu do kanálu
  • doporučuje se suturu odložit o týden, nerozvine-li se infekce; do té doby ránu převazujeme s antiseptickým krytím.
  • u rozsáhlejších defektů je s výhodou využít podtlakové krytí k urychlení granulace
  • u poraněných končetin hlídej rozvoj kompartmentového syndromu
  • Podezření na penetrující střelné poranění břicha:
    • konzervativní postup (observace 48 hodin): HD stabilní pacient bez peritonitidy, CT jasný nález tangenciálního poranění podkoží, 1. a 2. stupeň poranění parenchymových orgánů dle AAST klasifikace
    • revize z laparotomie: HD nestabilita, peritonitida, eviscerace, hematemeza nebo enterorhagie, 3. a vyšší stupeň poranění parenchymových orgánů, střelený pacient s negativním CT a poruchou vědomí.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*