
Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz
Játra a slezina jsou parenchymové orgány dutiny břišní. Jsou citlivé k tupému poranění a bývají častým zdrojem úrazového hemoperitonea. Diagnostika a léčba poranění těchto orgánů probíhá v rámci managementu pacienta s násilím na dutinu břišní. Nedílnou součástí této kapitoly je předchozí téma č. 17.
19.1 Poranění sleziny
Slezina býva z břišních parenchymových orgánů zraněna nejčastěji. Převládají tupá poranění v rámci dopravních úrazů a násilí lokalizované do oblasti levého žeberního oblouku.
Diagnostika:
- klinika: palpační bolestivost levého podžebří, přítomnost hematomu, levostranný frénikový příznak; známky hemoragického šoku při masivním krvácení
- RTG: zlomenina v oblasti 9. – 11. žebra vlevo je indikací k provedení sonografie
- Sonografie: průkaz volné tekutiny kolem sleziny či v malé pánvi; hematom v parenchymu sleziny
- CT: určí klasifikaci a léčebný postup
CAVE: Fenomén dvoudobé ruptury sleziny
- Hematom z poraněného parenchymu se může nahromadit pod intaktním pouzdrem. Po ruptuře pouzdra (až 2 týdny po úrazu, nejčastěji 5.-7. den) dojde k dekompresi prostoru pod pouzdrem a krvácení do dutiny břišní s následnou hemodynamickou nestabilitou.
Klasifikace: dle CT či peroperačního nálezu


Terapie: odvíjí se od klinického stavu a nálezu na CT
- Konzervativní postup
- observace za hospitalizace s opakováním sonografie a krevního obrazu.
- Indikace: hemodynamická stabilita, absence známek peritoneálního dráždění, poranění I. a II. stupně dle CT.
- Variantou neoperačního postupu je selektivní angioembolizace větví a. lienalis, a to v případě II. a III. stupně při hemodynamické stabilitě.
- V pediatrické populaci je řešeno konzervativně až 95% případů. Spočívá v tekutinové resuscitaci a klidem na monitorovaném lůžku dětské chirurgie.
- Operační léčba:
- U nestabilního pacienta/ polytraumatu je metodou volby otevřená splenektomie. To je výkon v procesu “damage control”.
- U hemodynamicky stabilních pacientů je alternativou laparoskopická splenektomie nebo záchovná operace (sutura; parciální splenektomie; tamponáda se vstřebatelnými síťkami; fibrinová lepidla)
- Indikace: poranění III.-V. stupně, pokračující krvácení (dle US a krevního obrazu) u konzervativně léčených, dvoudobá ruptura.
Komplikace po splenektomii:
OPSI – Overwhelming postsplenectomy infection
- fulminantní infekce po splenektomii je způsobena opouzdřenými patogeny (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) a je život ohrožujícím stavem dětí i dospělých. Prevencí je včasná vakcinace.
Trombocytóza
- stoupající hladina trombocytů v krvi po splenektomii (z důvodu jejich snížené destrukce) ohrožuje pacienta trombózou tepen i žil. Trombocytóza stoupá během 1-2 týdnů a přetrvává většinou měsíce, někdy i doživotně. Prevencí vzniku trombu je podávání kyseliny acetylsalicylové 100 mg p.o. 1x denně. Hladina nad 1200×109 /L ovšem značí špatnou funkci trombocytů, krvácivost je tedy zvýšená, a antiagregans by se neměla podávat.
Diagnostika:
- klinicky bolestivost při pravém podžebří, případně hematom břišní stěny, klesající krevní tlak, per rektum hmatný naplněný Douglasův prostor.
- Ultrazvuk (FAST) je metodou volby u hemodynamické nestability.
- CT s angiografií u pacienta oběhově kompenzovaného
- RTG: případný varovný znak fraktur kaudálních žeber
Klasifikace: opět založena na CT nebo peroperačním nálezu:


Terapie:
Rozhodování ovlivňuje, zda pacient udrží krevní tlak, či upadá do hypotenze, tedy hemodynamická (HD) nestabilita.
Konzervativně můžeme postupovat u oběhově stabilních raněných při stupni I. – III.
Kdy je indikován operační postup?
- oběhová nestabilita
- penetrující poranění
- na CT známky pokračujícího krvácení či trend v poklesu hemoglobinu
- III. – V. stupeň poranění
Operační ošetření:
- odsátí tekutí krve
- dočasná kontrola krvácení pomocí komprese rouškami či sevření cév hepatodudodenálního ligamenta pomocí tzv. Prigleho manévru
- uvolnění jater ze závěsů a jejich revize
- zvážení způsobu hemostázy
- elektrokoagulace / přímá sutura jater
- ligatura krvácející tepny / přiložení hemostyptika
- resekce postiženého úseku jater (vysoká smrtnost)
- v případě “damage control” perihepatická tamponáda rouškami nebo dočasná tamponáda hluboké trhliny pomocí balónku Foleyova katétru
- drenáž; dočasný nebo definitivní uzávěr laparotomie
POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:
- 00. POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK (ver. 2023)
- 01. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence (ver. 2023)
- 02. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí (ver. 2023)
- 03. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad. (ver. 2023)
- 04. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin. (ver. 2023)
- 05. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura (ver. 2023)
- 06. Kompartmentový syndrom (ver. 2023)
- 07. Poranění měkkých tkání – kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy (ver. 2023)
- 08. Bodná a střelná poranění (ver. 2023)
- 09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2023)
- 10. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů (ver. 2023)
- 11. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení (ver. 2023)
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů (ver. 2023)
- 13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba (ver. 2023)
- 14. Poranění pánve (ver. 2023)
- 15. Kraniocerebrální poranění (ver. 2023)
- 16. Orofaciální poranění (ver. 2023)
- 17. Poranění hrudníku (ver. 2023)
- 18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2023)
- 19. Poranění sleziny a jater (ver. 2023)
- 20. Zlomeniny lopatky (ver. 2023)
- 21. Zlomeniny klíční kosti a poranění akromioklavikulárního kloubu (ver. 2023)
- 22. Vymknutí ramenního kloubu (ver. 2023)
- 23. Zlomeniny horního konce pažní kosti (ver. 2023)
- 24. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (ver. 2023)
- 25. Zlomeniny distálního konce pažní kosti (ver. 2023)
- 26. Luxace loketního kloubu (ver. 2023)
- 27. Zlomeniny okovce loketní kosti (ver. 2023)
- 28. Zlomeniny a vymknutí horního konce vřetenní kosti (ver. 2023)
- 29. Diafyzární zlomeniny předloktí (ver. 2023)
- 30. Zlomeniny distálního konce vřetenní kosti (ver. 2023)
- 31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2023)
Buďte první kdo přidá komentář