19. Poranění sleziny a jater (ver. 2023)

19.2.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Játra a slezina jsou parenchymové orgány dutiny břišní. Jsou citlivé k tupému poranění a bývají častým zdrojem úrazového hemoperitonea. Diagnostika a léčba poranění těchto orgánů probíhá v rámci managementu pacienta s násilím na dutinu břišní. Nedílnou součástí této kapitoly je předchozí téma č. 17.

19.1 Poranění sleziny

Slezina býva z břišních parenchymových orgánů zraněna nejčastěji. Převládají tupá poranění v rámci dopravních úrazů a násilí lokalizované do oblasti levého žeberního oblouku.

Diagnostika:

  • klinika: palpační bolestivost levého podžebří, přítomnost hematomu, levostranný frénikový příznak; známky hemoragického šoku při masivním krvácení
  • RTG: zlomenina v oblasti 9. – 11. žebra vlevo je indikací k provedení sonografie
  • Sonografie: průkaz volné tekutiny kolem sleziny či v malé pánvi; hematom v parenchymu sleziny
  • CT: určí klasifikaci a léčebný postup

CAVE: Fenomén dvoudobé ruptury sleziny

  • Hematom z poraněného parenchymu se může nahromadit pod intaktním pouzdrem. Po ruptuře pouzdra (až 2 týdny po úrazu, nejčastěji 5.-7. den) dojde k dekompresi prostoru pod pouzdrem a krvácení do dutiny břišní s následnou hemodynamickou nestabilitou.

Klasifikace: dle CT či peroperačního nálezu

CT nález ruptury sleziny IV. stupně a vyjmutá slezina.

Terapie: odvíjí se od klinického stavu a nálezu na CT

  1. Konzervativní postup
    • observace za hospitalizace s opakováním sonografie a krevního obrazu.
    • Indikace: hemodynamická stabilita, absence známek peritoneálního dráždění, poranění I. a II. stupně dle CT.
    • Variantou neoperačního postupu je selektivní angioembolizace větví a. lienalis, a to v případě II. a III. stupně při hemodynamické stabilitě.
    • V pediatrické populaci je řešeno konzervativně až 95% případů. Spočívá v tekutinové resuscitaci a klidem na monitorovaném lůžku dětské chirurgie.
  2. Operační léčba:
    • U nestabilního pacienta/ polytraumatu je metodou volby otevřená splenektomie. To je výkon v procesu “damage control”.
    • U hemodynamicky stabilních pacientů je alternativou laparoskopická splenektomie nebo záchovná operace (sutura; parciální splenektomie; tamponáda se vstřebatelnými síťkami; fibrinová lepidla)
    • Indikace: poranění III.-V. stupně,  pokračující krvácení (dle US a krevního obrazu) u konzervativně léčených, dvoudobá ruptura.

Komplikace po splenektomii:

OPSI – Overwhelming postsplenectomy infection

Trombocytóza

  • stoupající hladina trombocytů v krvi po splenektomii (z důvodu jejich snížené destrukce) ohrožuje pacienta trombózou tepen i žil. Trombocytóza stoupá během 1-2 týdnů a přetrvává většinou měsíce, někdy i doživotně. Prevencí vzniku trombu je podávání kyseliny acetylsalicylové 100 mg p.o. 1x denně. Hladina nad 1200×109 /L ovšem značí špatnou funkci trombocytů, krvácivost je tedy zvýšená, a antiagregans by se neměla podávat.

Diagnostika:

  • klinicky bolestivost při pravém podžebří, případně hematom břišní stěny, klesající krevní tlak, per rektum hmatný naplněný Douglasův prostor.
  • Ultrazvuk (FAST) je metodou volby u hemodynamické nestability.
  • CT s angiografií u pacienta oběhově kompenzovaného
  • RTG: případný varovný znak fraktur kaudálních žeber

Klasifikace: opět založena na CT nebo peroperačním nálezu:

CT nález III. stupně poranění se subkapsulárním hematomem >50 % povrchu jater.

Terapie:

Rozhodování ovlivňuje, zda pacient udrží krevní tlak, či upadá do hypotenze, tedy hemodynamická (HD) nestabilita.

Konzervativně můžeme postupovat u oběhově stabilních raněných při stupni I. – III.

Kdy je indikován operační postup?

  • oběhová nestabilita
  • penetrující poranění
  • na CT známky pokračujícího krvácení či trend v poklesu hemoglobinu
  • III. – V. stupeň poranění

Operační ošetření:

  • odsátí tekutí krve
  • dočasná kontrola krvácení pomocí komprese rouškami či sevření cév hepatodudodenálního ligamenta pomocí tzv. Prigleho manévru
  • uvolnění jater ze závěsů a jejich revize
  • zvážení způsobu hemostázy
    • elektrokoagulace / přímá sutura jater
    • ligatura krvácející tepny / přiložení hemostyptika
    • resekce postiženého úseku jater (vysoká smrtnost)
    • v případě “damage control” perihepatická tamponáda rouškami nebo dočasná tamponáda hluboké trhliny pomocí balónku Foleyova katétru
    • drenáž; dočasný nebo definitivní uzávěr laparotomie

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*