14. Poranění pánve (ver. 2023)

29.1.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Pánev je složena ze dvou kostěných křídel, spojených dorzálně s křížovou kostí silnými sakroiliakálními ligamenty (1) a ventrálně symfýzou (2). Představme si jí jako kruh.

Pokud je kruh přerušen na dvou místech, menší fragment má tendenci se buď odklopit nebo dislokovat proximálně.

Při přerušení jen v jednom místě zůstává kruh pohromadě.

Zranění ve ventrální oblasti (symfýza, raménka os pubis) mohou být spojena s poraněním uretry nebo močového měchýře. Zlomeniny v oblasti křížové kosti naopak mohou vést k těžko zastavitelnému krvácení ze sakrálních žilních plexů, laterálně je pak v ohrožení vnitřní a. iliaca. Na hemoragický šok bychom měli myslet u každého hypotenzního pacienta s frakturou pánve.

Diagnostika

  • anamnéza úrazu
  • klinické vyšetření – přítomnost hematomu  (typicky zateklého na skrotum či do labií), bolestivá palpace kostěných prominencí, kapka krve u zevního meatu uretry, asymetrie délky končetin (při absenci známek fraktury dlouhých kostí)
  • RTG snímek v zadopřední projekci. Nestabilní poranění odhalí CT.

RTG by mělo být provedeno u každého pacienta se sdruženými poraněními po pádu nebo autonehodě, při jinak nevysvětlitelném hypovolemickém šoku po traumatu nebo při fraktuře diafýzy femuru.

Klasifikace zlomenin pánve dle AO (s rozšířením dle Tileho) a léčba

Typ A: stabilní

  • A1 – fraktury nepřerušující kruh: většinou atletické avulzní zlomeniny horní přední spiny (sartorius), dolní přední spiny (rectus femoris), sedacího hrbolu (hamstringy) nebo crista iliaca přímým násilím. Léčba je čistě symptomatická (analgetika, odlehčení postižené strany)
  • A2 – minimálně dislokované zlomeniny kruhu. Vznikají nárazem na bok na velký trochanter nebo lopatu kyčelní kosti. Nejčastěji se jedná o frakturu horního raménka os pubis. Léčba spočívá v odlehčení postižené strany na 3 týdny (berle, chodítko). Frakturu obou ramének jedné strany nebo lopaty kosti kyčelní léčíme obdobným způsobem. Při předozadní kompresi může dojít ke zlomení všech 4 ramének pubických kostí. Vyloučíme poranění uretry a pacienta čeká 6 týdnů na lůžku.

Typ B: rotačně nestabilní v horizontálním směru, vertikálně stabilní

B1 – předozadní komprese (open book):
předozadní tlak na spina iliaca anterior superior (náraz vozidla do chodce, pád z výšky). Dochází k přerušení kruhu ventrálně (raménka os pubis nebo symfýza) i dorzálně (ruptura sakrospinálního, sakrotuberálního a předního sakroiliakálního ligamenta) a pánev se pootevře jako kniha. Zadního sakroiliakální vaz zůstává pevný, takže pánev je vertikálně stabilní. Toto poranění je spojeno s vyšším rizikem krvácení dovnitř pánevního kruhu.

Léčba: pokud jsou na CT známky stability SI kloubu a ventrálně je distance obou konců  přerušeného kruhu < 2,5cm, léčíme klidem na lůžku (3-6 týdnů) s RTG kontrolami. Pokud se distance zvětší, je indikována vnitřní osteosyntéza dlahou přemosťující symfýzu, případně “plazivý šroub”  přes zlomeninu pubické kosti.

Pánevní pás

Jeho smyslem je sevřít “otevírající se knihu” a tím dočasně zmírnit či dokonce zastavit krvácení. Nakládáme jej bez zbytečného otálení v úrovní velkých trochanterů při klinických známkách poranění pánve (viz výše), RTG záchytu “otevřené knihy” či u raněného s jinak nevysvětlenou hypotenzí (viz. obrázek).

  • B2 – laterální komprese s ipsilaterálními poraněními kruhu: při nárazu z boku dochází k fraktuře ramének os pubis a kompresi na přední straně SI kloubu stejné strany. Poraněná hemipelvis rotuje mediálně.
    • léčba: z důvodu elasticity měkkých tkání dochází často ke spontánní repozici a syntéza nebývá nutná. Při pánevní asymetrii je syntéza doporučena. V případě hemodynamické nestability/polytraumatu přistupujeme k naložení zevního fixátoru. Krvácení nebývá tak významné jako u typu B1, je naopak vyšší riziko poranění uretry.
  • B3 – laterální komprese s kontralaterálními poraněními kruhu: při bočné kompresi dojde k rozlomení os pubis na straně jedné a roztržení ligament SI kloubu (vyjma zadního SI ligamenta) na straně druhé. Část pánevního kruhu tak rotuje zevně a působí zdání zkrácené končetiny.
    • léčba: stejná jako u B2. Osteosyntéza indikována při “zkrácení” končetiny > 1,5cm

Typ C: rotačně i vertikálně nestabilní.

Pánevní kruh je rozdělen kompletně na dvou či více místech. Menší fragment vždy migruje proximálně a je známkou vertikální nestability.

  • C1 – unilaterální: ventrálně je rozlomena os pubis či ruptura symfýzy, dorzálně je kompletní separace v SI kloubu stejné strany (ruptura všech ligament či rozlomení přilehlé kyčelní či křížové kosti).
  • C2 – bilaterální: Separace SI kloubů na obou stranách + fraktura obou pubických kostí.
  • C3 – poranění kombinované s frakturou acetabula.
  • léčba: tato závažná poranění jsou často spojená s hemoragickým šokem. Proto prvotní ošetření a stabilizace spočívá v naložení zevního fixátoru nebo pánevní svorky. Definitivní osteosyntézu je možné odložit i týden od úrazu po stabilizaci celkového stavu raněného. Z předního přístupu je možné ošetřit dlahou nejen rozlomenou přední část kruhu, ale také většinu poranění oblasti SI kloubu či lopaty kyčelní kosti. Ze zadního miniinvazivního přístupu je možné ošetřit kompresní dlahou zlomeniny křížové kosti nebo SI disociaci. Další variantou je perkutánní zavedení tahových spongiózních šroubů přes SI kloub do křížové kosti. Tyto výkony patří na specializované pracoviště, neboť jsou zatížený velkým rizikem obtížně stavitelného krvácení, infekce a neurologického poranění.

Fraktura acetabula

Cca 10% zlomenin pánevního kruhu probíhá transacetabulárně.

 Ke zlomenině dochází buď přímým nárazem na bok nebo přenosem sil po nárazu na dolní končetinu – typické “dashboard injury” , kdy při čelním střetu je energie z nárazu kolena na přístrojovou desku automobilu přenesena na hlavici femuru a acetabulum.

AO klasifikace: vychází z definice dvou pilířů acetabula – předního (-kostní masa od spina iliaca anterior inferior + os pubis + přední část acetabulárního dna -obr. A) a zadního (- masa od tuber ischiadicum přes zadní polovinu acetabulárního dna po incisura ischiadica – obr. B).

  • Typ A: Fraktura zaujímající pouze jeden z pilířů, částečně intraartikulární.
  • Typ B: Hlavní lomná linie směřuje horizontálně, střecha acetabula souvisí s os ilium, částečně intraartikulární.
  • Typ C: Oba pilíře odděleny od os ilium, kompletně intraartikulární zlomenina.

Každý z typů ma 3 varianty:

Nejčastější jsou zlomeniny zadního pilíře (24%) a obou pilířů (22%). Přední pilíř samostatně pouze ve 4%.

Tzv. “centrální luxace” je označení pro prolomení dna acetabula spojeného s medializací hlavice femuru.

Diagnostika:

– mechanismus úrazu

– RTG v AP projekci zahrnující celou pánev + bočná projekce

– při pozitivním RTG nálezu následuje CT nutné pro klasifikaci.

Terapie:

1. Konzervativní:

– zlomeniny bez dislokace (schůdek kloubní plochy < 2mm); technicky neoperovatelná výrazně tříštivá fraktura acetabulárního dna = funkční léčba na lůžku do odeznění bolestí s časnou rehabilitací, chůze bez došlapu 9 týdnů. Některé školy doporučují 6ti týdenní skeletální trakci (Kirschnerova extenze za prox. tibii). Trakce je jinak využívána u dislokovaných zlomenin jako dočasné řešení do doby, než je pacient připraven k definitivní syntéze.

“Centrální luxaci” je vhodné řešit skeletální trakcí na 4 týdny. Poté rehabilitace, zátěž od 3 měsíců.

2. Operační: ideálně provést do 2 týdnů od úrazu

Typ A: nejčastěji odlomení zadního pilíře s nebo bez luxace hlavice

  • zásadní je včasná repozice luxace, čímž předejdeme rozvoji aseptické nekrózy
  • syntéza dlahou či kompresními šrouby z dorzolaterálního přístupu v poloze na zdravém boku. Rizikem je poranění n. ischiadicus. Poté časná vertikalizace, zátěž po 6-8 týdnech, plná po 12 týdnech

Typ B:  syntéza předního pilíře dlahou; z ilioinguinálního přístupu. Rizikem je poranění iliackých cév a “corona mortis”

Typ C: – syntéza z předního či kombinovaného přístupu.

Rozvoj poúrazové artrózy je prakticky nevyhnutelný. Totální náhrada kyčle je někdy indikována jako primární výkon, někdy jako sekundární po konzervativní či operační léčbě.

Komplexní poranění pánve

Označuje poranění pánevního kruhu různého rozsahu (nejčastěji typ C) spojeného s lézí měkkých tkání. Je způsobeno vysokoenergetickým mechanismem a smrtnost je vysoká. Nejzávažnější je krvácení z venózních sakrálních plexů nebo větví a. iliaca interna s rozvíjejícím se hemoragickým šokem. Krvácení může být intra- i retroperitoneální. Zlomenina přední části kruhu může být doprovázena poraněním uretry. Rektum či sakrální nervové pleteně mohou utrpět při zlomenině zadní části kruhu.

Postup u pacienta po traumatu v hypotenzi a klinickými známkami fraktury pánve:

  • v přednemocniční péči podávej i.v. krystaloidy a nalož pánevní pás v úrovni velkých trochanterů. Podobný efekt může mít trakce a vnitřní rotace dolní končetiny na straně kraniálně migrující části pánevního kruhu
  • nemocniční péče:
    • Urgentní ošetření – pacienti s hypotenzí, RTG nálezem fraktury pánve a sonograficky prokázanou tekutinou v dutině břišní:
    • urgentní laparotomie s tamponádou malé pánve rouškami, případně ligace větví a. iliaca interna + stabilizace zevním fixátorem nebo pánevní svorkou. Odstranění nebo výměna roušek za 48 hodin.

A: zevní fixátor, B: model pánevní svorky. Převzato z Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015

  • Akutní ošetření – pacienti s hypotenzí reagující na úvodní i.v. podání tekutiny:
    • CT vyšetření s i.v. kontrastemv
    • případě průkazu úniku kontrastu je indikována selektivní embolizace
  • Vždy probíhá současně léčba hemoragického šoku s úpravou koagulopatie a udržení normotermie.
  • Pokud se krvácení rozvine opožděně, vždy zvažujeme v prvním kroku provedení selektivní angioembolizace.

Zlomeniny křížové kosti

Podélná zlomenina sakra může být následkem předozadní i laterální komprese pánve. U dislokovaných zlomenin může dojít k velmi obtížně řešitelnému krvácení z žilních sakrálních plexů!

Klasifikace dle Denise:

  • Zóna 1: fraktura křídla
  • Zóna 2: fraktury zasahující do foramin
  • Zóna 3: fraktury postihující páteřní kanál

Příčná zlomenina sakra vzniká dopadem na tvrdý povrch. Zlomeniny zasahující do foramin bývají někdy zatíženy lézí sakrálních nervových kořenů. Projeví se výpadkem kožní citlivosti v oblasti hráze (S4), hýždě (S3) či zadní strany dolní končetiny (S2) směrem k malíkové hraně nohy S1). Někdy inkontinencí. Ve většině případů je výpadek funkce tranzitorní a léčba je konzervativní – 3 týdny na lůžku. Pokud CT poukáže na významnou dislokaci, přistupujeme k operačnímu řešení:

  • zóna 1: perkutánní kompresní šrouby z lopaty kyčelní přes SI kloub
  • zóna 2 a 3: dekomprese ze zadního přístupu, stabilizace dlahami

Poranění kostrče

Kostrč bývá poraněna pádem na tvrdý povrch, ideálně s hranou, např. schod. Projevuje se významnou bolestí při sedu a defekaci, a palpační bolestivostí. Per rektum může být hmatný bolestivý ventrálně dislokovaný fragment.

4 typy poranění:

  • příčná fraktura v průběhu kostrče s různým stupněm ventrální dislokace
  • přední subluxace kostrče v sakro-kokcygeálním kloubu
  • přední dislokace při fraktuře v oblasti distální křížové kosti
  • velmi raritní zadní subluxace kostrče

Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, palpačního a per rektum vyšetření, a RTG cíleného na kostrč.

Léčba: v drtivé většině konzervativní – sed na nafukovacím kruhovém polštářku, analgetika, prevence obstipace. Někdy je možné ulevit lokální aplikací bupivacainu. Počítat s tím, že potíže trvají až 3 měsíce.

Pokud vše selže a bolesti nadále pacienta omezují, zvažujeme exstirpaci kostrče.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*