Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek.
Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.
Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.
Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz
Pánev je složena ze dvou kostěných křídel, spojených dorzálně s křížovou kostí silnými sakroiliakálními, sakrospinálními a sakrotuberálními ligamenty, ventrálně mezi sebou symfýzou. Představme si jí jako kruh. Dorzálně od acetabula je zadní segment (sacrum, SI kloub, kyčelní kost) přenášející tíhu páteře na obě končetiny. Ventrálně je gracilnější přední segment (os pubis a symfýza).
Pokud je kruh přerušen na dvou místech (A), menší fragment má tendenci se buď odklopit nebo dislokovat proximálně. Při přerušení jen v jednom místě (B) zůstává kruh pohromadě.
Zranění ve ventrální oblasti (symfýza, raménka os pubis) mohou být spojena s poraněním uretry nebo močového měchýře. Zlomeniny v oblasti křížové kosti naopak mohou vést k těžko zastavitelnému krvácení ze sakrálních žilních plexů, laterálně je pak v ohrožení vnitřní a. iliaca. Na hemoragický šok bychom měli myslet u každého hypotenzního pacienta s frakturou pánve.
Diagnostika
- anamnéza úrazu: dopravní nehody, pády z výšky, přiražení k pevné překážce nebo prostě jen pád na bok při osteoporóze
- klinické vyšetření – palpační bolestivost v třísle nebo kříže a SI kloubu, přítomnost hematomu (typicky zateklého na skrotum či do labií), bolestivá palpace kostěných prominencí, kapka krve u zevního meatu uretry, asymetrie délky končetin (při absenci známek fraktury dlouhých kostí)
- RTG snímek v zadopřední projekci. Nestabilní poranění odhalí CT.
RTG by mělo být provedeno u každého pacienta se sdruženými poraněními po pádu nebo autonehodě, při jinak nevysvětlitelném hypovolemickém šoku po traumatu nebo při fraktuře diafýzy femuru.
Klasifikace zlomenin pánve dle AO a léčba
Typ A: stabilní poranění, zadní segment nepřerušen
- A1 – fraktury nepřerušující kruh: většinou atletické avulzní zlomeniny horní přední spiny (sartorius), dolní přední spiny (rectus femoris), sedacího hrbolu (hamstringy). Léčba je většinou konzervativní – analgetika, časná vertikalizace, odlehčení postižené strany. V případě dislokace raději fixace tahovým šroubem.
- A2 – zlomeniny předního segmentu, zlomeniny crista iliaca. Vznikají nárazem na bok na velký trochanter nebo lopatu kyčelní kosti. Nejčastěji se jedná o frakturu horního raménka os pubis. Léčba spočívá v odlehčení postižené strany na 3 týdny (berle, chodítko). Frakturu obou ramének jedné strany nebo lopaty kosti kyčelní léčíme obdobným způsobem. Při předozadní kompresi může dojít ke zlomení všech 4 ramének pubických kostí. Vyloučíme poranění uretry a pacienta čeká 6 týdnů na lůžku.
- A3 – příčné zlomeniny sakra. Při dislokaci osteosyntéza dlahami.
Typ B: poranění předního a částečné poranění zadního segmentu, rotačně nestabilní v horizontálním směru, vertikálně stabilní
- B1 – předozadní komprese (open book):
- Předozadní tlak na pánev (č. 1, náraz vozidla do chodce, pád z výšky). Dochází k přerušení kruhu ventrálně (č. 2, raménka os pubis nebo symfýza) i dorzálně (č. 3, ruptura sakrospinálního, sakrotuberálního a předního sakroiliakálního ligamenta) a pánev se pootevře jako kniha. Zadního sakroiliakální vaz zůstává pevný, chová se jako pant u dveří a pánev je vertikálně stabilní. Toto poranění je spojeno s vyšším rizikem krvácení dovnitř pánevního kruhu.
- léčba: otevřená stabilizace symfýzy dlahou nebo horního raménka os pubis “plazivým šroubem”. Tím může dojít k nepřímé repozici zadního segmentu. V druhé fázi stabilizujeme zadní segment (předejdeme vzniku poúrazové artrózy, dlouhodobým bolestem a selhání přední stabilizace):
- na vertikální frakturu sakra dlažky,
- na SI kloub perkutánní tahové iliosakrální šrouby, pokud není nutná repozice
- na transiliakální frakturu kompresní dlahy
Pánevní pás. Jeho smyslem je sevřít “otevírající se knihu” a tím dočasně zmírnit či dokonce zastavit krvácení v rámci první pomoci. Nakládáme jej bez zbytečného otálení v úrovní velkých trochanterů při klinických známkách poranění pánve (viz výše), RTG záchytu “otevřené knihy” či u raněného s jinak nevysvětlenou hypotenzí (viz. obrázek).
- B2 – laterální komprese s ipsilaterálními poraněními kruhu: při nárazu z boku dochází k fraktuře ramének os pubis a kompresi na přední straně SI kloubu stejné strany. Poraněná hemipelvis rotuje mediálně.
- léčba: z důvodu elasticity měkkých tkání dochází někdy ke spontánní repozici a syntéza pak nebývá nutná. Léčba spočívá v klidu na lůžku 3 – 6 týdnů. Při pánevní asymetrii je syntéza doporučena. V případě hemodynamické nestability/polytraumatu přistupujeme k naložení zevního fixátoru. Krvácení nebývá tak významné jako u typu B1, je naopak vyšší riziko poranění uretry.
- B3 – laterální komprese s kontralaterálními poraněními kruhu: při bočné kompresi dojde k rozlomení os pubis na straně jedné a roztržení ligament SI kloubu (vyjma zadního SI ligamenta) na straně druhé. Část pánevního kruhu tak rotuje zevně a působí zdání zkrácené končetiny.
- léčba: operační jako u B2.
Typ C: kompletní přerušení zadního segmentu, rotačně i vertikálně nestabilní. Pánevní kruh je rozdělen kompletně na dvou či více místech. Menší fragment vždy migruje proximálně a je známkou vertikální nestability.
- C1 – unilaterální: ventrálně je rozlomena os pubis či ruptura symfýzy, dorzálně je kompletní separace v SI kloubu stejné strany (ruptura všech ligament či rozlomení přilehlé kyčelní či křížové kosti).
- C2 – bilaterální: kompletní separace SI kloubu na jedné straně a inkompletní na druhé
- C3 – kompletní separace obou SI kloubů
léčba: tato závažná poranění jsou často spojená s hemoragickým šokem. Proto prvotní ošetření a stabilizace spočívá v naložení zevního fixátoru nebo pánevní svorky a extraperitoneální tamponádě pánve. Definitivní osteosyntézu je možné odložit i týden od úrazu po stabilizaci celkového stavu raněného a doplnění CT. Z předního přístupu je možné ošetřit dlahou nejen rozlomenou přední část kruhu, ale také většinu poranění oblasti SI kloubu či lopaty kyčelní kosti. Ze zadního přístupu je možné ošetřit kompresní dlahou zlomeniny křížové kosti nebo SI disociaci. Další variantou je již zmíněné perkutánní zavedení šroubů přes SI kloub do křížové kosti. Tyto výkony patří na specializované pracoviště, neboť jsou zatížený velkým rizikem obtížně stavitelného krvácení, infekce a neurologického poranění. Správné zavedení OS materiálu též vyžaduje maximální před i peroperační plánvání.
RTG snímek zachycuje stabilizaci předního segmentu plazivým šroubem a perkutánní fixaci SI kloubu dvěma tahovými šrouby.
Fraktura acetabula
Cca 10% zlomenin pánevního kruhu probíhá transacetabulárně.
Ke zlomenině dochází buď přímým nárazem na bok nebo přenosem sil po nárazu na dolní končetinu – typické “dashboard injury” , kdy při čelním střetu je energie z nárazu kolena na přístrojovou desku automobilu přenesena na hlavici femuru a acetabulum. Může být spojena s luxací kyčle.
AO klasifikace: vychází z definice dvou pilířů acetabula:
A) zadního (- masa od tuber ischiadicum přes zadní polovinu acetabulárního dna po incisura ischiadica – viz obr.)
B) předního (-kostní masa od spina iliaca anterior inferior + os pubis + přední část acetabulárního dna).
Typ A: částečně intraartikulární fraktura zaujímající pouze jeden z pilířů, častěji ten zadní (obr. A)
- Typ B: též částečně intraartikulární. Hlavní lomná linie směřuje horizontálně přes oba pilíře, střecha acetabula souvisí s os ilium (obr. B)
- Typ C: Oba pilíře odděleny od os ilium, kompletně intraartikulární zlomenina (obr. C).
Každý z typů ma 3 varianty:
Nejčastější jsou zlomeniny zadního pilíře (24%) a obou pilířů (22%). Přední pilíř samostatně pouze ve 4%.
Tzv. “centrální luxace” je označení pro prolomení dna acetabula spojeného s medializací hlavice femuru.
Diagnostika:
- mechanismus úrazu
- RTG v AP projekci zahrnující celou pánev + projekce na přední a zadní pilíř ve 45° náklonu na zdravou, resp. postiženou stranu.
- při pozitivním RTG nálezu následuje CT nutné pro klasifikaci.
Terapie:
Prioritou je repozice luxace kyčle. Pokud není po repozici kyčel stabilní, nakládáme zevní fixátor do doby definitivního chirurgického ošetření.
- Konzervativní léčba:
- zlomeniny bez dislokace (schůdek kloubní plochy < 2mm) a nevedoucí k luxaci kyčle; technicky neoperovatelná výrazně tříštivá fraktura acetabulárního dna = funkční léčba na lůžku do odeznění bolestí s časnou rehabilitací, chůze bez došlapu 12 týdnů. Kirschnerovu extenzi možno využít u dislokovaných zlomenin jako dočasné řešení do doby, než je pacient připraven k definitivní syntéze.
- Centrální luxaci” je vhodné řešit skeletální trakcí na 4 týdny. Poté rehabilitace, zátěž od 3 měsíců.
- Operační léčba: ideálně provést do týdne od úrazu
- Typ A: nejčastěji odlomení zadního pilíře s nebo bez luxace hlavice
- zásadní je včasná repozice luxace, čímž předejdeme rozvoji aseptické nekrózy
- syntéza dlahou či kompresními šrouby z dorzolaterálního přístupu v poloze na zdravém boku. Rizikem je poranění n. ischiadicus. Poté časná vertikalizace, zátěž po 6-8 týdnech, plná po 12 týdnech
- Typ B: syntéza předního pilíře dlahou; z ilioinguinálního přístupu. Rizikem je poranění iliackých cév a “corona mortis”
- Typ C: syntéza z předního či kombinovaného přístupu.
- Typ A: nejčastěji odlomení zadního pilíře s nebo bez luxace hlavice
Rozvoj poúrazové artrózy je prakticky nevyhnutelný. Totální náhrada kyčle je někdy indikována jako primární výkon, někdy jako sekundární po konzervativní či operační léčbě.
Komplexní poranění pánve
Označuje poranění pánevního kruhu různého rozsahu (nejčastěji typ C) spojeného s lézí měkkých tkání. Je způsobeno vysokoenergetickým mechanismem a smrtnost je vysoká. Nejzávažnější je krvácení z venózních sakrálních plexů nebo větví a. iliaca interna s rozvíjejícím se hemoragickým šokem. Krvácení může být intra- i retroperitoneální. Zlomenina přední části kruhu může být doprovázena poraněním uretry nebo močového měchýře. Rektum či sakrální nervové pleteně mohou utrpět při zlomenině zadní části kruhu.
Postup u pacienta po traumatu v hypotenzi a klinickými známkami fraktury pánve:
- v přednemocniční péči podávej i.v. krystaloidy, při trvající hypotenzi je vyměň za krevní deriváty. Nalož pánevní pás v úrovni velkých trochanterů. Podobný efekt může mít trakce a vnitřní rotace dolní končetiny na straně kraniálně migrující části pánevního kruhu
- nemocniční péče:
- Urgentní ošetření – pacienti s hypotenzí nereagující na resuscitaci, s RTG nálezem fraktury pánve:
- stabilizace zevním fixátorem nebo pánevní svorkou + preperitoneální tamponáda malé pánve šesti rouškami. Odstranění nebo výměna roušek za 48 hodin.
- Akutní ošetření – pacienti s hypotenzí reagující na úvodní i.v. podání tekutiny:
- CT vyšetření s i.v. kontrastem
- v případě průkazu úniku kontrastu je indikována selektivní embolizace
- Vždy probíhá současně léčba hemoragického šoku s úpravou koagulopatie a udržení normotermie.
- Pokud se krvácení rozvine opožděně, vždy zvažujeme v prvním kroku provedení selektivní angioembolizace.
Zlomeniny křížové kosti
Podélná zlomenina sakra může být následkem předozadní i laterální komprese pánve. U dislokovaných zlomenin může dojít k velmi obtížně řešitelnému krvácení z žilních sakrálních plexů. Dalším problémem je útlak sakrální nervové pleteně.
Klasifikace dle Denise:
- Zóna 1: fraktura křídla
- Zóna 2: fraktury zasahující do foramin
- Zóna 3: fraktury postihující páteřní kanál
Příčná zlomenina sakra vzniká dopadem na tvrdý povrch. Zlomeniny zasahující do foramin bývají někdy zatíženy lézí sakrálních nervových kořenů. Projeví se výpadkem kožní citlivosti v oblasti hráze (S4), hýždě (S3) či zadní strany dolní končetiny (S2) směrem k malíkové hraně nohy S1). Někdy inkontinencí. Ve většině případů je výpadek funkce tranzitorní a léčba je konzervativní – 3 týdny na lůžku.
Pokud CT poukáže na významnou dislokaci, přistupujeme k operačnímu řešení:
- zóna 1: perkutánní kompresní šrouby z lopaty kyčelní přes SI kloub
- zóna 2 a 3: dekomprese nervů ze zadního přístupu, stabilizace dlahami
Poranění kostrče
Kostrč bývá poraněna pádem na tvrdý povrch, ideálně s hranou, např. schod. Projevuje se významnou bolestí při sedu a defekaci, a palpační bolestivostí. Per rektum může být hmatný bolestivý ventrálně dislokovaný fragment.
4 typy poranění:
- příčná fraktura v průběhu kostrče s různým stupněm ventrální dislokace
- přední subluxace kostrče v sakro-kokcygeálním kloubu
- přední dislokace při fraktuře v oblasti distální křížové kosti
- velmi raritní zadní subluxace kostrče
Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, palpačního a per rektum vyšetření, a RTG cíleného na kostrč.
Léčba: v drtivé většině konzervativní – sed na nafukovacím kruhovém polštářku, analgetika, prevence obstipace. Někdy je možné ulevit lokální aplikací bupivacainu. Počítat s tím, že potíže trvají až 3 měsíce.
Pokud vše selže a bolesti nadále pacienta omezují, zvažujeme exstirpaci kostrče.
VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:
- 01. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence (ver. 2024)
- 03. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad. (ver. 2024)
- 04. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin. (ver. 2024)
- 05. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura (ver. 2024)
- 06. Kompartmentový syndrom (ver. 2024)
- 08. Bodná a střelná poranění (ver. 2024)
- 09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2024)
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů (ver. 2024)
- 14. Poranění pánve (ver. 2024)
- 16. Orofaciální poranění (ver. 2024)
- 17. Poranění hrudníku (ver. 2024)
- 18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2024)
- 19. Poranění sleziny a jater (ver. 2024)
- 20. Zlomeniny lopatky (ver. 2024)
- 23. Zlomeniny horního konce pažní kosti (ver. 2024)
- 24. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (ver. 2024)
- 25. Zlomeniny distálního konce pažní kosti (ver. 2024)
- 27. Zlomeniny okovce loketní kosti (ver. 2024)
- 29. Diafyzární zlomeniny předloktí (ver. 2024)
- 31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2024)
- 32. Zlomeniny kostí záprstních a článků prstů (ver. 2024)
- 33. Klasifikace a léčba zlomenin horního konce stehenní kosti (ver. 2023)
- 34. Zlomeniny diafýzy stehenní kosti (ver. 2024)
- 35. Zlomeniny dolního konce stehenní kosti (ver. 2024)
- 38. Zlomenina horního konce holenní kosti (ver. 2024)
- 39. Zlomeniny diafýzy holenní kosti (ver. 2024)
- 41. Zlomeniny kotníků a poranění vazů hlezenního kloubu (ver. 2024)
- 44. Popáleniny (ver. 2024)
- 45. Hromadné neštěstí, zásady etapového dělení, systém START (ver. 2024)
- 46. Soudobá válečná poranění (ver. 2024)
Buďte první kdo přidá komentář