12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Poranění kloubů můžeme rozdělit na zavřené a otevřené a mechanismus úrazu může být nepřímý nebo přímý.

Otevřené poranění znamená, že kromě perforace kůže došlo i k otevření kloubního pouzdra. Je vzácné, bývá spojeno s některými luxačními zlomeninami nebo se jedná o čistou otevřenou luxaci kloubu. Klinicky může z rány vytékat zpěněná krev, na RTG by mohly být patrné bublinky vzduchu intraartikulárně. Léčba respektuje pravidla RES (viz poranění měkkých tkání) doplněné o výplach kloubu, někdy založení dočasného drénu a imobilizaci. Antibiotika preventivně.
Mnohem častější je zavřené poranění kloubu.

Přímé poranění = kontuze

  • přímým nárazem na oblast kloubu dochází k pohmoždění měkkých tkání s jejich otokem a prokrvácením. K ruptuře postranních vazů nedochází.
  • Klinika: otok a případně hematom v místě úrazu, kloub bývá stabilní, hybnost je omezena algicky, může být zmnožena kloubní tekutina (u kolena dává podklad znaku “ballotement” čéšky)
  • Dg: klinika + RTG k vyloučení kostního traumatu
  • Th: 2 dny ledovat kloub a elevovat končetinu, omezit zátěž do odeznění bolesti, elastika (lépe Coban) ke zmenšení otoku, imobilizace jen při výrazném algickém syndromu, nesteroidní antirevmatika, punkce kloubu při patrné náplni (prakticky jen v případě kolena)

Nepřímé poranění = distorze

  • upozorňuji, že distorze je mechanismus úrazu a ne diagnóza
  • nepřímým násilím na končetinu (tedy ohybové nebo kompresní síly působí mimo oblast kloubu) dochází k napínání postranních vazů kloubu a kloubního pouzdra
  • klinicky významné je postižení vazů a dle velikosti působícího násilí rozlišujeme tři stupně jejich poranění:
  • I. distenze: vaz je natažen, s mikrotrhlinami
    • klinika: mírný otok a bolestivost v průběhu vazu, kloub je stabilní, hybnost omezena minimálně, vaz je pevný (při stress testu napínáme vyšetřovaný vaz; př. léze vnitřního postranního vazu kolena – provádím dukci bérce do valgozity, čímž napínám vaz – vyvolám bolest, ale kloub se mediálně neotvírá)
    • dg: anamnéza úrazu + klinika, RTG k vyloučení kostního traumatu
    • terapie: stále jsou rozšířena pravidla RICE (rest, ice, compression, elevation), tedy odlehčení kloubu do odeznění bolesti, ledování tři dny (přes tkaninu na 20 minut á 3 hodiny), elastická bandáž a elevace do odeznění otoku. Ovšem moderní sportovní medicína se dívá na léčbu jinak. Zánět je přirozenou podmínkou hojení měkkých tkání. Ledování a podávání nesteroidních antirevmatik sice dobře tlumí bolest a otok, pravděpodobně však ve výsledku hojení zpomaluje. ”Rest” zase tlačí pacienta do pasivní pozice. K dobrému hojení naopak přispívá časné zapojení pacienta do života. Proto se spíše kloníme k jinému akronymu: PEACE (pro akutní fázi) and LOVE (pro následnou fázi):
      P – protection = odlehčení končetiny(fr. hole) do odeznění akutní bolesti
      E – elevation = končetinu do polohy nad úroveň srdce
      A – avoid = vyhnout se NSAID a ledování
      C – compression = elastická bandáž (lépe Coban) nebo tejpování
      E – education = poučte pacienta, že jeho tělo pozná nejlépe, kdy snese zátěž/ vyhněte se zbytečnému vyšetřování (viz MRI) a “overtreatmentu”
      L – load = zatěžovat končetinu, jakmile to bolest dovolí
      O – optimism = pozitivní motivace ke zdárnému zhojení, sebedůvěra 
      V – vascularization = praktikovat nebolestivé aerobní cvičení k lepší oxygenaci (plavání, posilování ostatních svalových skupin)
      E – exercise = aktivní pohyb a zapojení do života, posilování dynamických stabilizátorů, stimulace propriocepce
  • II. parciální ruptura: některá z vláken jsou natržena
    • klinika: otok + palp. bolestivost + hematom, bolest při zátěži; při stress testu dochází k mírnému otevření kloubu s limitem
    • terapie: vpodstatě pravidla PEACE and LOVE + případně částečná imobilizace dle postiženého kloubu: např. hlezno pomocí  Aircast (viz obr.) na 4-6 týdnů; koleno znehybníme ortézou při masivním hematomu/hemarthros, jinak je lepší neimobilizovat (naopak posilovat dynamické stabilizátory)
  • III. úplná ruptura
    • klinika: bolestivost + otok + hematom, výrazně omezená hybnost, při  stress testu se kloub otevírá prakticky bez omezení. Na obr. valgus stress test při ruptuře mediální kolaterálního vazu kolena.
    • terapie: PEACE + různě dlouhá doba imobilizace dlahou, ortézou nebo sádrou dle postiženého kloubu. Po sejmutí imobilizace nutná časná rehabilitace.
    • K operačnímu řešení prasklých vazů se uchylujeme jen u některých kloubů, zejména ruky a zápěstí, např.ruptura ulnárního vazu MCP kloubu palce nebo při scapho-lunátní disociaci (reinzerce vazu pomocí kotviček, případně transfixace sousedních kostí K-drátem + dlahová imobilizace). Suturujeme též postranní vazy při nestabilních poraněních lokte.

Poznámka k varóznímu a valgóznímu postavení. Varozita = od postiženého místa je periferní oblast vychýlena od původní osy mediálně. Valgozita = periferní oblast je vychýlena laterálně.

Luxace kloubu

Jedná se úplné oddálení kloubních ploch nepřímým, někdy i přímým násilím. Subluxace je stav, kdy kloubní plochy zůstávají alespoň částečně v kontaktu. Nejčastější luxací je přední luxace glenohumerálního kloubu.

Vždy dochází k ruptuře kloubního pouzdra a postranních vazů s následnou kloubní nestabilitou. Nestabilita kloubu znamená, že při fyziologickém zatížení dochází k většímu rozsahu pohybu v kloubu, než je norma.

Typy luxací dle etiologie:

  • traumatická – dána jasným úrazovým momentem
  • habituální  – vrozená, vzniká bez většího násilí při ochabnutí měkkých kolemkloubních struktur (laxita vaziva, svalová atrofie)
  • recidivující – opakující se luxace v důsledku primárního úrazu (získaná, na rozdíl od habituální)
  • kongenitální – při vrozených deformitách kloubních ploch

Luxační zlomenina – vymknutí kloubu spojené se zlomeninou

Klinický obraz: omezení pohybu, deformita, otok, pohmatově prázdná kloubní jamka a pérový odpor při pokusu o pasivní pohyb. Vždy vyšetřujeme prokrvení a hybnost periferie. Při luxaci může dojít ke kompresi cévního zásobení nebo přetažení nervového svazku s následnou parézou.

Diagnostika: RTG k vyloučení fraktury a potvrzení luxace. Vždy popisujeme směr luxace periferní kosti oproti proximální.

Léčba: zavřená repozice tahem a protitahem v lokální nebo celkové krátké narkóze (nelze-li dosáhnout jinak svalové relaxace), opětovná kontrola prokrvení a inervace periferie, imobilizace dlahou či ortézou do prohojení pouzdra a vazů (dle lokalizace 2 až 5 týdnů), kontrolní RTG po repozici.

  • operační léčba: přítomnost interpozita v kloubu zamezující zavřené repozici; otevřená luxace; neprůchodnost cévního svazku (nejčastěji kompresí, subadventiciální rupturou cévní stěny, trombózou; diagnostikováno angiografií). Periferní paréza je způsobena nejčastěji útlakem, otokem nebo rupturami fasciklů; většinou se upraví spontánně během několika týdnů a operační léčbu nevyžaduje (EMG za 3 a 6 týdnů od úrazu. Pokud nedojde k objektivnímu zlepšení vedení, kontaktuj neurochirurga).

Další indikací k operaci jsou některé recidivující luxace.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*