09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2023)

14.1.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Při otevřené zlomenině je přerušena kontinuita kožního krytu a lomná linie s tímto defektem přímo komunikuje.

Jedná se o komplexní poranění, kdy řešíme kromě kosti i poranění měkkých tkání, někdy významné krvácení. Pečlivě dbáme na prevenci infekce.

Riziko infektu je vysoké. Cca 25% otevřených zlomenin je bakteriálně kontaminováno před příjezdem do nemocnice, 75% se kontaminuje intramurálně. Proto, pokud je záchrankou avizována otevřená zlomenina, neměli bychom na ambulanci obvaz snímat, RTG provést s provizorní imobilizací a krytí rozbalit až na sále. Pokud však anamnestické informace nepokládáte za validní, není třeba se zdráhat za sterilních podmínek kouknout pod obvaz už na ambulanci. Ruku v ruce s tím jde však i první preventivní dávka antibiotik a případně prevence tetanu (dle pravidel komplikované rány viz kapitola 6).

Klasifikace

Stačilo by si uvědomit 2 základní mechanismy poranění kůže a jejich konsekvence.
Obrázky převzaty z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.

A) perforace zvenku dovnitř. Vzniká přímým násilím v místě zlomeniny. Rána je kontaminována zanesením nečistot. Měkké tkáně jsou více zhmožděny, s porušenou vitalitou, a jejich hojení bude komplikovanější. Zlomenina bývá tříštivá. Vždy je ohrožen neurovaskulární svazek.

B) perforace zvenku dovnitř. Vzniká přímým násilím v místě zlomeniny. Rána je kontaminována zanesením nečistot. Měkké tkáně jsou více zhmožděny, s porušenou vitalitou, a jejich hojení bude komplikovanější. Zlomenina bývá tříštivá. Vždy je ohrožen neurovaskulární svazek.

K léčebné rozvaze a určení prognózy je třeba klasifikovat podrobněji. Široce užívanou klasifikací je Gustilo – Anderson. Kryje se s rozdělením dle Tscherneho, který akorát stupeň IIIC označuje jako Tscherne 4.

Stupeň I: zevnitř ven, násilí nepřímé, kožní rána < 1cm, minimální zhmoždění, menší riziko kontaminace, zlomenina netříštivá.

Stupeň II: zvenku dovnitř; násilí přímé, kožní rána > 1cm, pohmoždění přítomno, ale periferie bez neurocirkulačního deficitu, zlomenina netříštivá, bez deperiostace.

Stupeň III: rozsáhlá devastace měkkých tkání, tříštivá zlomenina, vysoký stupeň znečištění, ohroženo cévní zásobení periferie

  • IIIA: bez širokého defektu, okraje měkkých tkání lze přes zlomeninu nablížit
  • IIIB: deperiostované fragmenty, široký tkáňový defekt, k uzávěru nutno použít tkáňové laloky
  • IIIC: poraněny jsou magistrální cévní kmeny s nutností revaskularizace.

Terapeutický postup

Přednemocniční péče: přibližná náprava osy a délky tahem a protitahem, sterilní krytí rány, naložení vakuové nebo trakční dlahy. Stupeň III je indikován k převozu do traumacentra.

Ambulance: 1. dávka antibiotik (cefalosporiny; pokračujeme á 6-8h celkem 72 hodin, v případě rozvinutí infekce podáváme ATB terapeuticky cíleně dle výsledku stěru), ev. prevence tetanu.

Operační sál:

  • Stupeň I: Řádný debridement rány, očištění úlomků. Osteosyntéza jako u zavřených zlomenin s preferencí hřebování (bez předvrtání dutiny). Dlaha jen, pokud je možné tkáně sešít primárně bez napětí.
  • Stupeň II: excize avitální tkáně, odstranění cizích těles, výplach, osteosyntéza hřebem nebo zevním fixátorem. Primární sutura. Při nutnosti rozsáhlejší excize ponecháváme hojení per secundam. Možno využít podtlakové krytí rány. Když je infekce zažehnána a rána čistě granuluje, za 2 – 3 týdny možno přistoupit ke krytí kožním štěpem.
  • Stupeň IIIA a B: ošetření měkkých tkání jako u předchozího stupně, uložení drénů, naložení zevního fixátoru v první době a konverze na vnitřní syntézu po zklidnění měkkých tkání
  • Stupeň IIIC:  v případě polytraumatu není čas na záchovnou operaci, indikujeme amputaci (“life before limb”). V případě monotraumatu nejprve stabilizujeme skelet zevní fixací, poté rekonstrukce cévního řečiště, řešení defektu měkkých tkání i v několika dobách. Pro rozhodování, zda končetinu zachraňovat či amputovat slouží MESS (Mangled Extremity Severity Score). Přiřazuje body dle závažnosti zlomeniny a poranění měkkých tkání, závažnosti ischemie končetiny, doby ischemie, přítomnosti hemoragického šoku a věku pacienta. Součet do 7 znamená snahu o rekonstrukci. Součet nad 9 je indikace k amputaci. 7-9 je nešťastná zóna osobní odvahy.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*