Psychiatrický chorobopis

Obecná pravidla psychiatrického vyšetření:

– dostatečný časový prostor

  • vzájemné představení, vysvětlení účelu vyšetření
  • zdůraznění přísnější mlčenlivosti – zachování informací pouze mezi přítomnými + ošetřujícím lékařem, popř. vedoucím stáží
  • zahájení rozhovoru: výzva „neurčitým způsobem“ (např. „Co vás sem přivedlo?“) a poskytneme nemocnému prostor pro ventilaci subjektivních stesků
  • strukturovaná explorace (od otevřených otázek k uzavřeným, od obecných témat k intimním; dotazy na nejintimnější problémy pouze pokud je pac. svolný)
  • součástí chorobopisu VŽDY objektivní anamnéza !!
  • v závěru rozhovoru nutné i shrnutí pro pacienta – při reálném vyšetření nález, další postup, návrh léčby; v rámci stáží poděkování, povzbuzení; velmi důležité i u pacienta v těžkém stavu!

PSYCHIATRICKÝ CHOROBOPIS

Jméno pacienta                                                                      datum vyšetření

datum narození                                                                      jméno vyšetřujícího

Úvodní souhrnná věta o pacientovi a důvodech a okolnostech přijetí:

x-letý, svobodný/ženatý/rozvedený, bezdětný (atd.) pac. VŠ vzdělaný, t.č. v invalidním důchodu, přijatý na doporučení…/na vlastní žádost/přivezen RZP k 1./opakované psychiatrické hospitalizaci pro…

RA: výskyt duševních onemocnění, sebevražedných pokusů, alkoholu/drog, kriminálního jednání, osobnostní zvláštnosti, „podivínství“; odchylky od „standardního klimatu“ (fanatické lpění na určitém životním stylu s omezováním osobních rozhodnutí apod.)

rodiče + sourozenci: věk, zdravotní stav, povolání

OA: prenatální vývoj – těhotenství matky (komplikace, léky, infekce, návykové látky), porod (termín, komplikace – kleště, SC; kříšení, inkubátor); časný psychomotorický vývoj + odchylky

-zdravotní anamnéza – veškeré choroby; cíleně úrazy hlavy, bezvědomí, záchvatovité stavy

FA:

AA:

GA:

Dětství: výchova, vztahy s rodiči, sourozenci, účast prarodičů; nároky, hodnocení, způsoby trestů; celkové vzpomínky; kontakty s vrstevníky; formující vzory

Školní a pracovní anamnéza:

  • první kontakt s předškolním zařízením: věk, adaptace, nutnost odkladu
  • věk nástupu do 1.třídy, důvody event. odkladu; adaptace, postavení v třídním kolektivu; prospěch, oblíbené/neoblíbené předměty, známky z chování- důvody pro sníženou známku; takto zmapovat od ZŠ po maximální dosažené vzdělání, důvody přerušení/změny školy, způsob volby oboru
  • nástup do zaměstnání – zda v oboru, kt. byl vystudován, v případě, že v jiném – důvody; pracovní zařazení, postup v hierarchii, důvody ke změně zaměstnání, doba setrvání (zkušební lhůta?), množství dosavadních zaměstnání; současné postavení, spokojenost, finanční zajištění
  • v případě invalidizace: odkdy, důvody, rozsah ID, schopnost přivydělávání

Vojna: délka trvání – důvody zkrácení, důvody zproštění; průběh – šikana, kázeňské přestupky, tresty

ŘP: rozsah řidičského oprávnění; řízení – možnosti s přihlédnutím k akt. stavu

Zbrojní průkaz: důvody držení, vlastnictví zbraní, využití

Crimina: konflikty se zákonem (i neodhalené), trestní stíhání, výkony trestu

Vita sexualis: období prvního zájmu o opačné pohlaví, event. uvědomění si zájmu o stejné pohlaví, navazování známostí, iniciace sex.života; průběh dosavadních známostí (krátko- dlouhodobé, důvody rozchodů), uzavření manželství, kvalita vztahu, sexuální fungování, event. náhražkové aktivity, nevěra; pohlavní nemoci; u HS orientace přijetí, coming-out

SA: bydlení – bytové poměry, osoby ve společné domácnosti, děti; finanční zajištění; podstatné údaje z průběhu života (prodělané zátěžové situace, výraznější stresory a mechanismy jejich zvládání, „nejtěžší okamžik“ a způsob vyrovnání – pokud se nevyskytlo již jinde v anamnéze)
NA: kouření – alkohol – nealkoholové drogy – gamblerství

  • pro každou oblast: první kontakt, rozvoj užívání – kvantifikace/čas, známky problémového užívání, schopnost kontroly užívání; známky závislosti – změny tolerance, užívání v tazích, abstinenční příznaky, bažení, ranní doušky, okénka, sociální následky – konflikty v rodině, v zaměstnání, absence, pobyty na záchytné stanici, zadlužení, kriminální činnost, potlačení ostatních zájmů; somatické následky; závažnější psychické doprovodné jevy – depresivní rozlady, psychotické příznaky („stíhy“, halucinace), narušení paměti, delirium; stavy intoxikace; forma užívání; pokusy o řešení/léčbu – jejich efekt, substituční léčba
  • neexistuje „alkohol příležitostně“ !!!!

Zájmy: od mládí, přesné zaměření (druh četby, druh sportu apod.), vývoj v čase, koníčky trvající do současnosti – množství stráveného času, důvody k opuštění zájmů

Povaha: sebecharakteristika – typické povahové vlastnosti

3 přání: „kdybych byl kouzelný dědeček a dal vám možnost mít jakákoli 3 přání, co by to bylo“

Psychiatrická anamnéza:

  • první kontakt s psychiatrií – věk, důvody, okolnosti vyhledání (sám navštívil – na doporučení rodiny/jiného lékaře – akutní převoz sanitou), stanovená dg., způsob léčby, následné dodržování léčby, subj. efekt;
  • zjišťujeme i jednorázové kontakty v „předchorobí“ (v rámci pedagogicko-psychologické poradny, při profesních testech apod.) a jejich závěr
  • počet a délka hospitalizací, období remisí (délka trvání, funkční možnosti – zaměstnání, invalidizace); subj. nejúčinnější léky, event. léky netolerované, projevy nežádoucích účinků

NO:

  • počátek potíží vedoucích k aktuální hospitalizaci – tj. při prvozáchytu celý rozvoj onemocnění, při delší anamnéze od okamžiku předchozí stability
  • subjektivní výpověď pacienta – co on sám považuje za podstatné příznaky, důvody vyhledání pomoci; záznam doslovných formulací !
  • cíleně poté – kdy potíže začaly, zda měly nějaké precipitující faktory (stres, abusus návykových látek, vysazení medikace, jiné probíhající onemocnění…), jak se vyvíjely v čase (kolísání, postupná progrese) a co bylo impulsem k vyhledání pomoci („proč právě teď“)
  • následně cílené dotazy umožňující zhodnotit veškeré psychické funkce (viz objektivní nález), opět s doslovným záznamem pac. odpovědí

Objektivní nález:

  • celkový vzhled a dojem (nápadnosti ve vzhledu, oblečení, úpravě, chování, hygieně atd.; přístup k vyš.)
  • vědomí: lucidita; orientace základními kvalitami (osoba, místo, čas, situace)
  • kontakt (ochota, spontaneita, schopnost udržet pozornost; adekvátnost odpovědí, věcná správnost a obáhlost odpovědí, nutnost opakování otázek, opak. motivace….)
  • afektivita: základní ladění (v normě, sub-, depresivní, hypo-, manické…), přítomnost úzkostí (+doprovodné  somatické symptomy – palpitace, dušnost…;  okolnosti výskytu – specifická situace, denní doba, určitý spouštěč…), nervozity, vnitřního napětí; vůle, zájem, koncentrace, schopnost prožít radost a celková emoční odpovídavost; cirkadiánní průběh, pessima; provokující okolnosti/podněty, schopnost odvedení pozornosti; výčitky svědomí, poruchy sebevědomí, pocity méněcennosti
  • psychomotorické tempo
  • spánek (potíže s usínáním, s nočním probouzením či předčasným probouzením, celkové množství spánku, pocit únavy/osvěžení, zachování cyklu spánek/bdění, abnormní projevy ve spánku)
  • myšlení: vždy zhodnocení koherence; výskyt formálních (zabíhavost, ulpívavost, rozvolněné asociace…) a obsahových (bludy, intrapsychické halucinace) poruch
  • vnímání: výskyt poruch (iluze, halucinace)
  • intelektové a mnestické funkce: orientační zhodnocení – kvalita aktuálního projevu vzhledem k dosaženému vzdělání, při podezření na narušení doplnit orientační zkoušky na krátkodobou a dlouhodobou paměť, vštípivost, obecné vědomosti, schopnost úsudku, chápání instrukcí
  • osobnost: hodnotitelná u méně závažných poruch, hodnocení vychází z dětství, údajů v ŠA,PA, sebecharakteristiky, zájmů + z nápadností v životní historii
  • suicidální úvahy:  vágní ideace, konkrétní úvahy, promýšlení způsobu, přípravy realizace; přítomnost „zábran“ – proč nerealizovat, záchytné body
  • náhled chorobnosti stavu: zahrnuje uvědomování si chorobnosti veškerých zjištěných psychopatologických odchylek

Pro všechny popisované kvality zaznamenat aktuální nález + anamnestický výskyt (v době přijetí, v době vyhledání pomoci) – podstatné pro stanovení dg. !!! (např.: ladění aktuálně prakticky v normě, anam. před přijetím výrazně depresivní prožívání, nálada zevními podněty neodklonitelná ani přechodně)

Pracovní dg.: musí odpovídat objektivnímu nálezu !!!

(nelze uzavřít jako paranoidní schizofrenii, pokud je v nálezu „myšlení koherentní, bez formálních či obsahových poruch, vnímání intaktní“, nelze uzavřít jako smíšenou úzkostně-depresivní poruchu, pokud jsou v nálezu paranoidně-persekuční bludy, přestože pac. si stěžuje pouze na úporné úzkosti a stavy smutku atd.)

Dif.dg.:

Návrh vyšetření:

Návrh terapie: psychofarmaka (alespoň skupina) – psychoterapie – další

-nejvhodnější forma péče – dle závažnosti stavu a sociálního kontextu (rodinné vztahy, možnost zajištění každodenní péče a pomoci při progresi symptomů) – ambulance, denní stacionář, hospitalizace

Podpis vyšetřujícího.


Materiály k předmětu

Zpět na Přehled studijních předmětů




About admin 349 Článků
Administrátor LF1.CZ Kontakt: lf1cz@seznam.cz

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*