17. Poranění hrudníku (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


V seznamu otázek týkajících se traumatu hrudníku jsou: zlomeniny žeber, pneumotorax a hemotorax. Sama o sobě jsou témata trochu vytržená z kontextu, proto na začátek několik obecných poznámek.
Poranění hrudníku jsou zodpovědná za cca 25% úmrtí, ke kterým došlo v souvislosti s úrazem. Hlavní příčinou jsou dopravní nehody. 85% poranění hrudníku lze léčit konzervativně (vč. zavedení drenáže).Při poranění hrudníku hrozí selhání ventilace i oběhu. Při poranění hrudníku se můžeme setkat se šokem hemoragickým, obstrukčním i kardiogenním. Mezi stavy bezprostředně ohrožující život  patří

  • obstrukce dýchacích cest
  • tenzní nebo otevřený pneumotorax
  • srdeční tamponáda
  • masivní hemotorax
  • “vlající hrudník” spojený s plicní kontuzí

Vzhledem k výše uvedenému je třeba se při primárním ošetření řídit principy ATLS:

Airway: 

  • zhodnoť jejich průchodnost pocitovou kontrolou proudění vzduchu skrz nozdry či ústa při výdechu a zvedání hrudníku při nádechu, zjisti přítomnost stridoru, pozoruj “zatahování” supraklavikulárních svalů při pokusu o nádech, zjisti přítomnost cizích těles v orofaryngu. Cyanóza je pozdním znakem hypoxie u traumatizovaných pacientů.
  • otevři mu ústa a předsuň čelist, nezakláněj jeho hlavu, pokud nelze vyloučit poranění C-páteře. Pokud do 10 vteřin nezačne spontánně dýchat, je třeba intubovat.

Breathing: je třeba rozpoznat tyto stavy (budou rozebrány v dalších kapitolách):

  • tenzní pneumotorax
  • otevřený pneumotorax
  • “vlající hrudník” s plicní kontuzí
  • masivní hemotorax způsobující kompresi plicní tkáně a znemožňující adekvátní ventilaci

Circulation: monitoruj EKG a měř opakovaně krevní tlak. Při úderu do oblasti sterna může dojít ke kontuzi myokardu doprovázené arytmiemi, infarktem či rupturou šlašinky (až rozvoj kardiogenního šoku). Rozpoznej:

  • masivní hemotorax (akumulace > 1500 ml krve v hrudní dutině)
  • srdeční tamponádu. Příklad obstrukčního šoku. Je nejčastěji způsobena penetrujícím poraněním. Jedná se o naplnění perikardu krví (ze srdce či velkých cév), což interferuje s plněním srdečních dutin krví a následkem je pokles srdečního výdeje. Klinicky se projevuje Beckovou triádou: hypotenze (nereagující na i.v. tekutiny) + vyšší náplň krčních žil + oslabené srdeční ozvy. Tamponádu potvrdí ultrazvuk (FAST). V rámci prvotního ošetření se provádí dočasná dekomprese perikardu perikardiocentézou pod US kontrolou. Každý pacient s hemoperikardem však bude vyžadovat operační ošetření myokardu.

Existuje pojem “emergency department thoracotomy”. Je to vstup do hrudníku řezem v úrovní bradavky, od sterna k podložce, na urgentním příjmu. Dává možnost řešit krvácení, dekomprimovat srdeční tamponádu, provádět přímou srdeční masáž, naložit svorku na descendentní aortu a udržet tak perfuzi srdce a mozku. Indikace:

  • srdeční tamponáda s bezpulzovou elektrickou aktivitou
  • penetrující poranění hrudníku s hemodynamickou nestabilitou
  • potřeba KPR u traumatické asystolie

Diagnostika poranění hrudníku obecně:

  • úrazový mechanismus : náraz na volant, pád na hranu předmětu či rovnou plochu, úder
  • klinika: známky kontuze hrudní stěny (hematom, exkoriace), dechové exkurze obou hemitoraxů, náplň krčních žil, palpační bolestivost, krepitace, poklep (ztemnělý při fluidotoraxu či hypersonorní při pneumotoraxu), symetrie dýchacích fenoménů, stridor. Měření krevního tlaku, O2 saturace
  • RTG srdce + plic + žeber/sterna: pátráme po frakturách, přítomnosti pneumo či fluidotoraxu, rozvoj plicní kontuze. 
  • Sonografie: přítomnost tekutiny/vzduchu v hrudníku, perikardiální výpotek, poranění parenchymových orgánů v břiše, přítomnost tekutiny v břiše
  • CT hrudníku:časný záchyt plicní kontuze, dovyšetření recidivujícího pneumotoraxu. CT angiografie poukáže na poranění cév.
  • EKG ke zhodnocení případné arytmie či ischemie při myokardiální kontuzi
  • vyšetření Astrup k určení respirační acidózy
  • sérová hladina myokardiálních enzymů pomůže s diagnózou kontuze myokardu, nejlépe hs-Troponin I

17.1 Zlomeniny žeber

U dětí jsou vzácné vzhledem k elasticitě hrudního koše.
Horní tři žebra jsou chráněna lopatkou a klíční kostí. K jejich zlomení je třeba vysokého násilí a proto je třeba myslet i na rozvoj plicní kontuze, poranění brachiálního plexu nebo a. subclavia (při fraktuře I. žebra vždy kontroluj periferii končetiny. Zlomenina některého  z kaudální 4 žeber naopak může být spojena s poraněním jater nebo sleziny. Vždy je třeba doplnit ultrazvuk příslušného hypochondria a malé pánve.

Dělení a léčebný postup:

  • izolovaná zlomenina: 1-2 žebra
    • při předozadní kompresi hrudníku je tendence k rozlomení žeber v jejich střední části a úlomky jsou orientovány spíše směrem zevním. Při přímém tupém nárazu na žebro dojde k prolomení dovnitř a je zde tedy vyšší riziko rozvoje pneumotoraxu.
    • perorální analgetika, spaní v polosedě, klidový režim, mukolytika na podporu vykašlávání
    • hrudník ničím nestahovat (hrozí pneumonie z hypoventilace dolních segmentů)
    • nevyžaduje hospitalizaci, zhojení spontánně během 3 týdnů
    • do 24h je nutná kontrola s RTG k vyloučení dobíhajícího pneumotoraxu/fluidotoraxu
  • sériová zlomenina: 3 a více žeber
    • je zde vyšší riziko rozvoje pneumo/hemotoraxu, plicní kontuze či lacerace, nitrobřišního poranění
    • vždy doporučujeme hospitalizaci
    • podáváme analgetika i.v., případně epidurálně nebo pomocí interkostálního bloku
    • mukolytika, případně inhalace mukolytik s bronchodilatancii
    • jedná se nám o řádnou analgézii, šetrnou fyzioterapii a časný záchyt případných komplikací
  • dvířková (bloková) zlomenina:
    • sériová zlomenina ve dvou a více liniích
    • vylomený segment hrudní stěny může způsobovat tzv. paradoxní dýchání neboli “vlající hrudník”: při nádechu je segment podtlakem vtahován dovnitř, při výdechu naopak vytlačován ven. Chová se tedy opačně než zbytek hrudní stěny. Takovýto větší fragment může narušovat mechaniku dýchání s rozvojem respirační insuficience.
    • léčba odpovídá postupu při sériové zlomenině, někdy je nutná podpora O2 polomaskou.
Kresba Eva Šimůnková

“Vlající hrudník” + plicní kontuze + algické omezení dýchacích pohybů může vést k respirační nedostatečnosti. Bývá spojen s plicní kontuzí. 

Postup: 

  • zvlhčený kyslík polomaskou, dostatečná analgézie, raději epidurální. Systémová analgetika mohou vést k depresi dechového centra, což pacientovi v tomto stavu příliš nepomáhá.
  • pokud není systémová hypotenze, opatrně s i.v. tekutinami. Mohou zhoršit plicní edém.
  • pokud pacient má nadále kyslíkovou hyposaturaci, je třeba intubovat a řízeně ventilovat.
  • Cave!: plicní kontuze se rozvíjí i 48h od úrazu. CT má 100% senzitivitu až > 8hod od úrazu (obraz mléčného skla)
  • operační stabilizace hrudní stěny – dlahová osteosyntéza každého druhého zlomeného žebra. Indikace (relativní):
    • úraz hrudníku s nutnosti operační revize
    • závažná deformita omezující mechaniku dýchání
    • výrazná dislokace žeber s hrozícím poraněním mediastina či plíce
    • riziko barotraumatu při umělé plicní ventilaci s nutností vysokého PEEP
    • stabilizace při celkovém ošetření polytraumatu

Zlomeniny sterna

Bývají následkem nárazu hrudníku na volant, airbag nebo bezpečnostní pás.
Lomná linie probíhá nejčastěji příčně.
Až ve 20% jsou spojeny s nitrohrudním poraněním: kontuze plíce či kontuze myokardu, poranění trachey, fraktury žeber. 10% fraktur hrudních kostí je doprovázeno zlomeninami hrudních obratlů, častokrát nestabilní tříšť předního sloupce.

Diagnostika: bolestivost při dýchání a palpaci, případně krepitus. RTG v bočné a AP projekci. CT hrudníku je doporučeno při záchytu fraktury sterna na RTG. Vždy je třeba provést EKG k vyloučení abnormalit ST intervalu nebo arytmie. V případě patologického záznamu je doporučeno nabrat hladinu hs- troponinu I. Jeho elevace by mohla svědčit o ischemii myokardu.

Léčba: dostatečná analgézie, podpora expektorace mukolytiky. Izolovaná fraktura sterna u jinak zdravého pacienta, bez nálezu na EKG, nevyžaduje hospitalizaci a může pokračovat v ambulantní péči. 
Osteosyntéza (T-dlaha nebo cerkláž) je indikována při výrazné dislokaci, tříšti či patologickém pohybu fragmentů při dýchání.

17.2 Pneumotorax, druhy, léčení

Je přítomnost vzduchu v hrudní dutině. Pokud vnikne mezi pleury vzduch, ztratí se přirozený podtlak a plíce do určité míry kolabuje (to závisí na plicní elasticitě, přítomnosti předchozích adhezí a snad i množství přítomného vzduchu)

Dělení:

  • dle vzniku:
    • traumatický – poranění plíce nebo hrudní stěny.
    • atraumatický – spontánní ruptura slabého místa alveolární stěny. Typické pro mladé astenické muže.
    • iatrogenní – při zavádění centrálního žilního katétru cestou v. subclavia.
  • dle typu:
    • Zavřený
    • Otevřený
    • Tenzní

Zavřený.

Jedná se o jednorázový únik vzduchu většinou z poraněných alveolů. Je následkem tupého i penetrujícího poranění. Na RTG (obr.) vidíme konturu (viscerální pleuru) kolabované plíce a projasnění mezi ní a hrudní stěnou.

Léčba: Ventilačně nevýznamný “plášťový” pneumotorax se separací pleur do 3cm se resorbuje spontánně a není třeba intervenovat. Ostatní pneumotoraxy drénujeme. K evakuaci vzduchu se zaváděl hrudní drén klasicky ve 2. mezižebří v medioklavikulární čáře. Nevýhodou je delší kanál jdoucí přes leckdy mohutný pektorální sval a též nemožnost vyřešit případný současný fluido(hemo)torax. Proto je naprosto na místě zavést drén v tzv. bezpečném trojúhelníku ohraničeném:

  • střední axillární čarou
  • laterálním okrajem m. pectoralis
  • kaudálně linií procházející prsní bradavkou nebo bazí prsu. Vyhneme se tím poranění bránice.

Cave: ze zavřeného pneumotoraxu se může vyvinout tenzní! Pozitivní přetlaková umělá plicní ventilace by neměla být nastavena, dokud není pneumotorax zadrénován!

Otevřený

Defekt hrudní stěny může zůstat otevřený a pokud jeho průměr je větší než ⅔ průměru trachey, vzduch při inspiriu proudí spíše defektem do hrudní dutiny než tracheou do plic. Ventilace je tak neefektivní a stav vede k hypoxii. Okamžité změny tlaku v hrudní dutině v rytmu inspíria/expíria vedou k posunům mediastina (“vlání mediastina”), které též zhoršují ventilaci a iritací n. vagus způsobuje bradyarytmii. 

Léčba: V rámci první pomoci dle ATLS platí překrýt defekt neprodyšným krytím  (fólie) a přilepit jej ze tří stran (obr.). Vytvoří se tak jednocestná chlopeň. Při nádechu se fólie přilepí k hrudníku a zamezí pasáži vzduchu defektem. Při výdechu vyšší nitrohrudní tlak fólii nadzvedne a vzduch může unikat ven. Slouží jako prevence tenzního pneumotoraxu. Jakmile je to možné, zavedeme hrudní drén mimo původní defekt. Rána na hrudní stěně pak většinou vyžaduje chirurgický uzávěr.

Tenzní

  1. Charakter defektu v hrudní stěně nebo plíci je takový, že funguje jako jednocestná chlopeň: při nádechu vzduch vniká mezi pleury, při výdechu na sebe okraje defektu nalehnou a výměna vzduchu neprobíhá. Vzduch se tedy v hrudní dutině kumuluje a vlivem zvyšujícího se tlaku dochází k 
  • útlaku stejnostranné plíce
  • přetlačení mediastina na druhou stranu s následným útlakem druhé plíce a snížením žilního srdečního návratu. Klesne tedy i srdeční výdej.

 Stav klasifikujeme jako obstrukční šok, jedná se o emergentní stav, jeho diagnostika je opřena o kliniku léčba by neměla být oddalována prováděním RTG snímku!
Klinika: hypotenze + tachykardie + absence dechových fenoménů postižené strany + hypersonorní poklep + dilatace krčních žil + deviace štítné chrupavky na stranu od poranění
Léčba: Okamžitá dekomprese co nejsilnější jehlou skrz 2. mezižebří ve sternoklavikulární čáře převede tenzní pneumotorax na otevřený. Riziko poranění nitrohrudních struktur. Katétr (zavedený přes jehlu) se pro změnu může zalomit a výkon bude neúspěšný. Definitivním řešením je vždy inzerce hrudního drénu (min. průměr 28 F).

17.3. Hemotorax

Je přítomnost krve v hrudní dutině. Po úrazu k němu dochází nejčastěji poraněním interkostální nebo vnitřní mammární arterie při zlomenině žeber. Méně často do hrudníku krvácí subklaviální cévy při fraktuře klíční kosti.
Krev utlačuje plíci a interferuje s ventilací. Hemotorax bývá často doprovázen pneumotoraxem.
Masivní hemotorax je situace, kdy se rychle naakumuluje více jak 1500 ml krve v hrudní dutině. Nejčastěji je způsoben penetrujícím poraněním se zasažením hilárních cév, ale může si vyvinout i po tupém traumatu.

Diagnostika: 

  • hypotenze + poslechově absence dýchacích fenoménů na poraněné straně + ztemnělý poklep!
  • zvýšená náplň krčních žil bývá jen při současném tenzním pneumotoraxu

Léčba: 

  • podání i.v. krystaloidů dvěma periferními kanylami
  • založením hrudního drénu v bezpečném trojúhelníku dojde k dekompresi hrudní dutiny. S výhodou je použít kolektor uzpůsobený k případné autotransfúzi.
  • pokud je jednorázově vydrénováno > 1500 ml krve, je čas na autotrasfúzi nebo transfúzi
  • pokud je pacient zároveň hemodynamicky nestabilní a progreduje hypotenze (což tak většinou bývá), indikujeme ošetření krvácení z torakotomie.
  • torakotomii též indikujeme, pokud z drénu vytéká 500 ml krve/hod po dobu tří hodin se současnou hemodynamickou nestabilitou.

Většina krvácení do 1000ml se zastaví spontánně.
Při neúplném vydrénování hemotoraxu mohou vznikat pleurální adheze s trvalým omezením respiračních pohybů. Z infikovaného hemotoraxu se vyvine empyém. Obě situace jsou řešitelné videotorakoskopicky provedenou evakuací tekutiny, adheziolýzou, snesením pablán z pleury a drenáží.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*