16. Orofaciální poranění (ver. 2023)

18.2.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Orofaciální traumatologie se zabývá úrazy skeletu a měkkých tkání obličeje, očnice, horních dýchacích cest a paranazálních dutin.
Problémem v této oblasti je jak těžké funkční, tak estetické postižení.
Prolomením obličejového skeletu může dojít k obliteraci nosní i ústní dutiny, k zapadnutí jazyka. Z doprovodného krvácení či aspirace cizích těles (včetně zubů) hrozí asfyxie. Při poruše kontinuity zubních oblouků bývá ztížená mastikace i artikulace. Při zlomenině orbity může dojít k uskřinutí okohybných svalů a diplopii.
Operace na obličejovém skeletu odkládáme po opadnutí otoku, tedy 5.-10. den po úrazu. Akutně operujeme masivní krvácení.
Při stomatochirurgické operaci nelze intubovat ústy. Používá se tedy nasotracheální kanyla k intubaci skrz nos.  Při poranění střední etáže nebo při podezření na zranění přední jámy lební zavádíme tracheostomii.
Skelet obličeje dělíme na 3 etáže.

1. Horní etáž

Kraniálně přechází v neurokranium a dolní hranici tvoří linie proložená nadočnicovými oblouky. Zlomeniny frontální kosti zasahují do očnice. Pokud je postižena přední jáma lební, mluvíme o frontobazálním poranění a při penetraci dura mater vytéká nosem mozkomíšní mok (likvorea, většinou společně s krví).

Diagnostika: klinicky otok a hematom supraorbitálně, někdy přecházející na víčko. Počáteční epistaxe může zakrýt likvoreu. RTG pojme podezření na frakturu, případně odhalí pneumocefalus při poranění dura mater. CT upřesní postižení.

Léčba: Frontobazální poranění je řešeno ve spolupráci neurochirurga a ORL. Při penetraci dura mater hrozí meningitida či tvorba abscesu. Vždy podáváme antibiotika. Většinou se likvorea zastaví spontánně do tří týdnů. Pokud ne, neurochirurg provede plastiku tvrdé pleny.

2. Střední etáž

Vymezena kraniálně dolním okrajem nadočnicových oblouků a kaudálně okluzní rovinou zubů

2.a Zlomeniny laterální: zygomatikomaxillární komplex a jařmový oblouk

2.b Zlomeniny centrální:

  • fraktura nosních kůstek
  • fraktura nosních kůstek + frontální výběžek maxilly
  • sagitální fraktura patrových kostí
  • odlomení alveolárních výběžků
  • “blow out” fraktura orbity: působením tupého násilí (míč, dlaň) na očnici dochází k přetlaku v orbitě a následně k prolomení jejího dna. Okohybné svaly se pak mohou propadnout a uskřinout v maxillární dutině.
  • a konečně kombinovaná poranění
    • LeFort I: dolní subzygomatická zlomenina
    • LeFort II: horní subzygomatická zlomenina
    • LeFort III: suprazygomatická zlomenina; obličejový skelet je oddělen od neurokrania.
Převzato z Journal of Anesthesia and Surgery, ttps://doi.org/ 10.15436/2377-1364.17.082

Diagnostika: klinicky otok, posouzení volních pohybů oka, kongruence zubních oblouků, symetrie skusu. Hematom pod spojivkou se šíří temporálně a je znakem zlomeniny očnice či baze lební. Paraklinicky RTG a CT.

Léčba:

  • Dislokované fraktury nosních kůstek jsou reponovány v lokální anestezii, podepřeny přední nosní tamponádou a zevně sádrovou či plastovou dlažkou. Zejména deviované septum vyžaduje správnou repozici.
  • Prolomené dno očnice vyžaduje rekonstrukci a vypodložení titanovou mřížkou nebo ploténkou z bioaktivního skla.
  • Dislokované zlomeniny maxilly jsou řešeny dlahovou osteosyntézou.
  • Dislokovaný jařmový oblouk reponujeme pomocí elevatoria zavedeného z malé incize ve vlasové části hlavy
Ukázka výsledku osteosyntézy po poranění LeFort II. Mezičelistní fixace bývá používána jen peroperačně k bezpečnému udržení repozice. V případě některých sdružených obličejových poranění bývá ponechána dočasně i pooperačně. Převzato z AO Foundation.

3. Dolní etáž.

Jedná se o celou mandibulu.

Mandibula se láme nejčastěji v místě zeslabení, tedy v oblasti špičáků, při úhlu mandibuly za stoličkami a v oblasti kloubních výběžků. Často vídáme zlomeninu dvojitou, kdy na jedné straně je situována v oblasti špičáků, na straně druhé při kloubním výběžku.

Diagnostika: klinicky porucha kontinuity zubní linie, porucha skusu, otok a bolestivý tah prstem za přední dolní zuby. Paraklinicky RTG v přední, boční, šikmé a speciální projekci na kloubní výběžky. CT však tyto projekce dobře nahrazuje.

Léčba: dlahová osteosyntéza. Mezičelistní vazbě se snažíme vyhnout, protože omezuje perorální příjem a znemožňuje mluvení.

Luxace čelistního kloubu.

Při extrémním otevření úst (zívání) může vzácně dojít k přední luxaci temporomandibulárního kloubu. Takový pacient má otevřená ústa a nemůže je zavřít. Na RTG je patrná hlavička mandibuly ventrálně od tuberculum articulare.

Léčba: Při tzv. Hippokratově manévru položíme palce (obalené gázou) na dolní stoličky, zatlačíme dolů a poté dorzálně. Po úspěšné repozici přijímá pacient jen kašovitou stravu a omezuje otevírání úst na minimum po dobu 2 týdnů.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*