
Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz
Hemoperitoneum je přítomnost krve v peritoneální dutině. Může nastat po tupém i penetrujícím poranění. Nejčastějším zdrojem úrazového krvácení je
- ruptura parenchymových orgánů
- poranění mezenteriálních cév
- prosakování krve z retroperitonea
Anamnéza:
Častěji tupým mechanismem. V případě autonehody se ptáme na rychlost vozidla, typ střetu (přední, boční, převrácení auta), pozice raněného v autě (či mimo něj) a stav spolucestujících. Při pádu nás zajímá výška, z které raněný letěl. Čím více metrů, tím vyšší riziko deceleračního poranění (nejčastěji jater a sleziny). Z penetrujících poranění převládají ta bodná nad střelnými. V tomto případě nás zajímá typ zbraně, vzdálenost od střelné zbraně, počet ran a orientační zevní ztráta krve na místě úrazu.
Klinický obraz:
- nutné je zaměřit se na případný rozvoj hemoragického šoku: bledost, progredující tachykardie, později pokles krevního tlaku, alterace vědomí, oligurie (viz kapitola o hemoragickém šoku)
- pátráme po zevních známkách traumatu: hematomy, exkoriace, přítomnost otevřených ran
- může dojít k významné intraperitoneální ztrátě krve, aniž by to bylo inspekcí či palpací patrné
- auskultační nález může při opakovaných posleších vymizet, protože volná krev může způsobit paralýzu GIT
- palpačním vyšetřením většinou známky peritoneálního dráždění neprokážeme, pokud nedošlo k perforaci GIT
- per rektum: enterorhagie v případě poranění střeva; vysoko postavená prostata je znakem uretrální ruptury při fraktuře pánve
Paraklinická vyšetření:
- Pokud je pacient oběhově nestabilní:
- ultrazvuk na urgentním příjmu se zaměřením na volnou tekutinu (kolem jater, sleziny, v Douglasově prostoru a v perikardu)- tzv. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Výhodou je vysoká senzitivita na přítomnost tekutiny v dutině břišní, rychlost, neinvazivnost a možnost rychlého opakování.
- indikace: oběhově nestabilní tupé poranění břicha
- nebo diagnostická peritoneální laváž. Seldingerovou technikou je infraumbilikálně zaveden katétr. V případě aspirace krve, žluči nebo GIT obsahu je indikována laparotomie. V opačném případě je instilován 1L teplého FR, odsátý vzorek odeslán na rozbor – nález je pozitivní a indikující laparotomii, pokud > 100000 erytrocytů/mm3 nebo > 500 leukocytů/mm3 nebo přítomnost G+ bakterií
- indikace: nestabilní tupé poranění břicha; susp. penetrující poranění
- je stále postupem lege artis v případě, že není k dispozici sonografie nebo CT
- výhodou je rychlost, možnost odhalit perforaci GITnevýhodou je invazivita
- kontraindikace: předchozí laparotomie, cirhóza, koagulopatie.
- Pokud je oběhově stabilní:
- RTG srdce + plíce + epigastria: k průkazu pneumoperitonea či k průkazu pneumo/hemotoraxu při penetrujícím poranění v úrovní nad pupkem.
- Multidetektorové CT s i.v. kontrastem
- vysoce senzitivní i specifické, neinvazivní
- umožní zobrazení nitrobřišních cév
- nevýhody: delší čas vyšetření, časová prodleva při transportu na vyšetření, méně senzitivní na bránici a střevo
- indikace: stabilní tupé a penetrující poranění
- Diagnostická laparoskopie: podezření na penetraci při bodném poranění. Laparoskopie bezpečně vyloučí poranění parietálního peritonea, je ale méně vhodná k diagnostice viscerálního poranění
- přesněji zhodnotí rozsah poranění orgánů a stanoví klasifikaci
Léčebný postup:
Indikace k neodkladné laparotomii u dospělých:
- tupé poranění + hypotenze (systolický tlak < 90 mm Hg) + pozitivní FAST
- penetrující poranění + hypotenze
- střelné penetrující poranění
- eviscerace
- známky krvácení do GIT při penetrujícím traumatu
- známky difuzního peritoneálního dráždění
- pneumoperitoneum na RTG
- CT s kontrastem potvrzující perforaci GIT, močového měchýře nebo vyšší stupně poranění parenchymových orgánů
Indikace k postupu “Damage Control”:
- penetrující poranění břicha + hypotenze
- tupé poranění břicha + hypotenze + pozitivní FAST
- zavřená zlomenina pánve typu B, C + hypotenze + pozitivní FAST
Cílem “Damage control” je (více viz kapitola Polytrauma)
- urgentní operační ošetření nepřesahující 90 minut a minimalizující progresi SIRS
- prvotní zástava krvácení (tamponáda kolem poraněného orgánu nebo anatomického prostoru, splenektomie, podvaz cévy, dočasný cévní shunt u poranění cévy- s rizikem rozvoje významné ischemie)
- zabránění další kontaminaci dutiny břišní obsahem GIT (resekce postiženého úseku se slepým uzávěrem pomocí staplerů)
- ponechání laparostomatu
- stabilizace hemodynamiky, úprava koagulopatie, acidózy, udržení normotermie
- reoperace s definitivním ošetřením do 48 – 72 hodin
- definitivní uzávěr laparotomie
POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:
- 00. POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK (ver. 2023)
- 01. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence (ver. 2023)
- 02. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí (ver. 2023)
- 03. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad. (ver. 2023)
- 04. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin. (ver. 2023)
- 05. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura (ver. 2023)
- 06. Kompartmentový syndrom (ver. 2023)
- 07. Poranění měkkých tkání – kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy (ver. 2023)
- 08. Bodná a střelná poranění (ver. 2023)
- 09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2023)
- 10. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů (ver. 2023)
- 11. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení (ver. 2023)
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů (ver. 2023)
- 13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba (ver. 2023)
- 14. Poranění pánve (ver. 2023)
- 15. Kraniocerebrální poranění (ver. 2023)
- 16. Orofaciální poranění (ver. 2023)
- 17. Poranění hrudníku (ver. 2023)
- 18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2023)
- 19. Poranění sleziny a jater (ver. 2023)
- 20. Zlomeniny lopatky (ver. 2023)
- 21. Zlomeniny klíční kosti a poranění akromioklavikulárního kloubu (ver. 2023)
- 22. Vymknutí ramenního kloubu (ver. 2023)
- 23. Zlomeniny horního konce pažní kosti (ver. 2023)
- 24. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (ver. 2023)
- 25. Zlomeniny distálního konce pažní kosti (ver. 2023)
- 26. Luxace loketního kloubu (ver. 2023)
- 27. Zlomeniny okovce loketní kosti (ver. 2023)
- 28. Zlomeniny a vymknutí horního konce vřetenní kosti (ver. 2023)
- 29. Diafyzární zlomeniny předloktí (ver. 2023)
- 30. Zlomeniny distálního konce vřetenní kosti (ver. 2023)
- 31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2023)
Buďte první kdo přidá komentář