Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek.
Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.
Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.
Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz
Hemoperitoneum je přítomnost krve v peritoneální dutině. Může nastat po tupém i penetrujícím poranění. Nejčastějším zdrojem úrazového krvácení je
- ruptura parenchymových orgánů
- poranění mezenteriálních cév
- prosakování krve z retroperitonea
Anamnéza:
Častěji tupým mechanismem. V případě autonehody se ptáme na rychlost vozidla, typ střetu (přední, boční, převrácení auta), pozice raněného v autě (či mimo něj) a stav spolucestujících. Při pádu nás zajímá výška, z které raněný letěl. Čím více metrů, tím vyšší riziko deceleračního poranění (nejčastěji jater a sleziny). Z penetrujících poranění převládají ta bodná nad střelnými. V tomto případě nás zajímá typ zbraně, vzdálenost od střelné zbraně, počet ran a orientační zevní ztráta krve na místě úrazu.
Klinický obraz:
- nutné je zaměřit se na případný rozvoj hemoragického šoku: bledost, progredující tachykardie, později pokles krevního tlaku, alterace vědomí, oligurie (viz kapitola o hemoragickém šoku)
- pátráme po zevních známkách traumatu: hematomy, exkoriace, přítomnost otevřených ran
- může dojít k významné intraperitoneální ztrátě krve, aniž by to bylo inspekcí či palpací patrné
- auskultační nález může při opakovaných posleších vymizet, protože volná krev může způsobit paralýzu GIT
- palpačním vyšetřením většinou známky peritoneálního dráždění neprokážeme, pokud nedošlo k perforaci GIT
- per rektum: enterorhagie v případě poranění střeva; vysoko postavená prostata je znakem uretrální ruptury při fraktuře pánve
Paraklinická vyšetření:
- Pokud je pacient oběhově nestabilní:
- ultrazvuk na urgentním příjmu se zaměřením na volnou tekutinu (kolem jater, sleziny, v Douglasově prostoru a v perikardu)- tzv. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Výhodou je vysoká senzitivita na přítomnost tekutiny v dutině břišní, rychlost, neinvazivnost a možnost rychlého opakování.
- indikace: oběhově nestabilní poranění břicha nejen k zhodnocení volné tekutiny v břiše, ale i v hrudníku a perikardu
- RTG hrudníku a pánve: možnost poranění břicha kostními fragmenty; záchyt pneumoperitonea
- Pokud je oběhově stabilní:
- Multidetektorové CT s i.v. kontrastem
- vysoce senzitivní i specifické, neinvazivní
- přesněji zhodnotí rozsah poranění parenchymových orgánů a stanoví klasifikaci
- záchyt leaku kontrastní látky z cévy
- záchyt poranění páteře
- nevýhody: delší čas vyšetření, časová prodleva při transportu na vyšetření, méně senzitivní na bránici a střevo, riziko selhání ledvin při podání kontrastní látky a alergie na ni
- indikace: stabilní tupé a penetrující poranění
- Diagnostická laparoskopie: podezření na penetraci při bodném poranění. Laparoskopie bezpečně vyloučí poranění parietálního peritonea a poranění bránice, je ale méně vhodná k diagnostice viscerálního poranění.
Laboratoř:
- krevní skupina
- krevní obraz: leukocytóza, trend hladiny hemoglobinu
- normální hladin jaterních testů vylučují závažné poranění jater
- INR, APTT, hCG
- hematurie makro/mikroskopická a její trend
Léčebný postup:
- Přednemocniční péče
- polytrauma: ATLS režim – x-A-B-C-D-E
- monotrauma: udržení normotenze, kyslík, sterilní krytí rány, kterou nerevidujeme, zabodnuté těleso neextrahujeme
- Nemocniční péče
- odvíjí se od klinického stavu pacienta a CT nálezu
- v prvním kontaktu je zásadní se rozhodnout, zda postupovat v režimu “damage control” nebo poskytnout časnou definitivní péči (“early total care”)
Prvotní ošetření odpovídá péči o pacienta v hemoragickém šoku (viz kapitola Polytrauma).
Indikace k neodkladné laparotomii u dospělých:
- tupé poranění + hypotenze (systolický tlak < 90 mm Hg) + pozitivní FAST
- penetrující poranění + hypotenze
- eviscerace
- známky krvácení do GIT při penetrujícím traumatu
- známky difuzního peritoneálního dráždění
- pneumoperitoneum na RTG po tupém poranění
- CT s kontrastem potvrzující perforaci GIT, močového měchýře nebo vyšší stupně poranění parenchymových orgánů
Indikace k postupu “Damage Control”:
- obecně hemodynamicky nestabilní pacient po úvodní tekutinové resuscitaci nebo pacient se známkami koagulopatie a acidózy (viz kapitola Polytrauma)
- penetrující poranění břicha + hypotenze
- tupé poranění břicha + hypotenze + pozitivní FAST
- zlomenina pánve typu B, C + hypotenze + pozitivní FAST
Cílem “Damage control” je
- urgentní operační ošetření nepřesahující 90 minut a minimalizující progresi SIRS
- prvotní zástava krvácení (tamponáda kolem poraněného orgánu nebo anatomického prostoru, splenektomie, podvaz cévy, dočasný cévní shunt u poranění cévy- s rizikem rozvoje významné ischemie)
- zabránění další kontaminaci dutiny břišní obsahem GIT (resekce postiženého úseku se slepým uzávěrem pomocí staplerů)
- adaptační uzávěr fascie, není-li pod tahem, jinak ponechání laparostomatu
- stabilizace hemodynamiky, úprava koagulopatie, acidózy, udržení normotermie
- “second look” operace do 48 – 72 hodin
- definitivní ošetření ideálně 5. – 10. den
VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:
- 01. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence (ver. 2024)
- 03. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad. (ver. 2024)
- 04. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin. (ver. 2024)
- 05. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura (ver. 2024)
- 06. Kompartmentový syndrom (ver. 2024)
- 08. Bodná a střelná poranění (ver. 2024)
- 09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2024)
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů (ver. 2024)
- 14. Poranění pánve (ver. 2024)
- 16. Orofaciální poranění (ver. 2024)
- 17. Poranění hrudníku (ver. 2024)
- 18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2024)
- 19. Poranění sleziny a jater (ver. 2024)
- 20. Zlomeniny lopatky (ver. 2024)
- 23. Zlomeniny horního konce pažní kosti (ver. 2024)
- 24. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (ver. 2024)
- 25. Zlomeniny distálního konce pažní kosti (ver. 2024)
- 27. Zlomeniny okovce loketní kosti (ver. 2024)
- 29. Diafyzární zlomeniny předloktí (ver. 2024)
- 31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2024)
- 32. Zlomeniny kostí záprstních a článků prstů (ver. 2024)
- 33. Klasifikace a léčba zlomenin horního konce stehenní kosti (ver. 2023)
- 34. Zlomeniny diafýzy stehenní kosti (ver. 2024)
- 35. Zlomeniny dolního konce stehenní kosti (ver. 2024)
- 38. Zlomenina horního konce holenní kosti (ver. 2024)
- 39. Zlomeniny diafýzy holenní kosti (ver. 2024)
- 41. Zlomeniny kotníků a poranění vazů hlezenního kloubu (ver. 2024)
- 44. Popáleniny (ver. 2024)
- 45. Hromadné neštěstí, zásady etapového dělení, systém START (ver. 2024)
- 46. Soudobá válečná poranění (ver. 2024)
Buďte první kdo přidá komentář