18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2023)

19.2.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Hemoperitoneum je přítomnost krve v peritoneální dutině. Může nastat po tupém i penetrujícím poranění. Nejčastějším zdrojem úrazového krvácení je

  • ruptura parenchymových orgánů
  • poranění mezenteriálních cév
  • prosakování krve z retroperitonea

Anamnéza:

Častěji tupým mechanismem. V případě autonehody se ptáme na rychlost vozidla, typ střetu (přední, boční, převrácení auta), pozice raněného v autě (či mimo něj) a stav spolucestujících. Při pádu nás zajímá výška, z které raněný letěl. Čím více metrů, tím vyšší riziko deceleračního poranění (nejčastěji jater a sleziny). Z penetrujících poranění převládají ta bodná nad střelnými. V tomto případě nás zajímá typ zbraně, vzdálenost od střelné zbraně, počet ran a orientační zevní ztráta krve na místě úrazu.

Klinický obraz:

  • nutné je zaměřit se na případný rozvoj hemoragického šoku: bledost, progredující tachykardie, později pokles krevního tlaku, alterace vědomí, oligurie (viz kapitola o hemoragickém šoku)
  • pátráme po zevních známkách traumatu: hematomy, exkoriace, přítomnost otevřených ran
  • může dojít k významné intraperitoneální ztrátě krve, aniž by to bylo inspekcí či palpací patrné
  • auskultační nález může při opakovaných posleších vymizet, protože volná krev může způsobit paralýzu GIT
  • palpačním vyšetřením většinou známky peritoneálního dráždění neprokážeme, pokud nedošlo k perforaci GIT
  • per rektum: enterorhagie v případě poranění střeva; vysoko postavená prostata je znakem uretrální ruptury při fraktuře pánve

Paraklinická vyšetření:

  1. Pokud je pacient oběhově nestabilní:
    • ultrazvuk na urgentním příjmu se zaměřením na volnou tekutinu (kolem jater, sleziny, v Douglasově prostoru a v perikardu)- tzv. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Výhodou je vysoká senzitivita na přítomnost tekutiny v dutině břišní, rychlost, neinvazivnost a možnost rychlého opakování.
    • indikace: oběhově nestabilní tupé poranění břicha
    • nebo diagnostická peritoneální laváž. Seldingerovou technikou je infraumbilikálně zaveden katétr. V případě aspirace krve, žluči nebo GIT obsahu je indikována laparotomie. V opačném případě je instilován 1L teplého FR, odsátý vzorek odeslán na rozbor – nález je pozitivní a indikující laparotomii, pokud > 100000 erytrocytů/mm3 nebo > 500 leukocytů/mm3 nebo přítomnost G+ bakterií
      • indikace: nestabilní tupé poranění břicha; susp. penetrující poranění
      • je stále postupem lege artis v případě, že není k dispozici sonografie nebo CT
      • výhodou je rychlost, možnost odhalit perforaci GITnevýhodou je invazivita
      • kontraindikace: předchozí laparotomie, cirhóza, koagulopatie.
  2. Pokud je oběhově stabilní:
    • RTG srdce + plíce + epigastria: k průkazu pneumoperitonea či k průkazu pneumo/hemotoraxu při penetrujícím poranění v úrovní nad pupkem.
    • Multidetektorové CT s i.v. kontrastem
      • vysoce senzitivní i specifické, neinvazivní
      • umožní zobrazení nitrobřišních cév
      • nevýhody: delší čas vyšetření, časová prodleva při transportu na vyšetření, méně senzitivní na bránici a střevo
      • indikace: stabilní tupé a penetrující poranění
      • Diagnostická laparoskopie: podezření na penetraci při bodném poranění. Laparoskopie bezpečně vyloučí poranění parietálního peritonea, je ale méně vhodná k diagnostice viscerálního poranění
      • přesněji zhodnotí rozsah poranění orgánů a stanoví klasifikaci

Léčebný postup:

Indikace k neodkladné laparotomii u dospělých:

  • tupé poranění + hypotenze (systolický tlak < 90 mm Hg) + pozitivní FAST
  • penetrující poranění + hypotenze
  • střelné penetrující poranění
  • eviscerace
  • známky krvácení do GIT při penetrujícím traumatu
  • známky difuzního peritoneálního dráždění
  • pneumoperitoneum na RTG
  • CT s kontrastem potvrzující perforaci GIT, močového měchýře nebo vyšší stupně poranění parenchymových orgánů

Indikace k postupu “Damage Control”:

  • penetrující poranění břicha + hypotenze
  • tupé poranění břicha + hypotenze + pozitivní FAST
  • zavřená zlomenina pánve typu B, C + hypotenze + pozitivní FAST

Cílem “Damage control” je (více viz kapitola Polytrauma)

  • urgentní operační ošetření nepřesahující 90 minut a minimalizující progresi SIRS
  • prvotní zástava krvácení (tamponáda kolem poraněného orgánu nebo anatomického prostoru, splenektomie, podvaz cévy, dočasný cévní shunt u poranění cévy- s rizikem rozvoje významné ischemie)
  • zabránění další kontaminaci dutiny břišní obsahem GIT (resekce postiženého úseku se slepým uzávěrem pomocí staplerů)
  • ponechání laparostomatu
  • stabilizace hemodynamiky, úprava koagulopatie, acidózy, udržení normotermie
  • reoperace s definitivním ošetřením do 48 – 72 hodin
  • definitivní uzávěr laparotomie

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Ortopedie
4. ročník

Ortopedie

25.5.2017 Rozárka 4. ročník, Studium 0

Výuka ortopedie trvá dva týdny a probíhá buď na Bulovce nebo v Motole. Na Bulovce se začíná každé ráno v 7:45 docházkou u paní sekretářky a následně vizitou s panem prof. Dunglem po jednotlivých odděleních. […]

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*