10. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů (ver. 2023)

Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz



Polytrauma = poranění 2 a více tělních systémů, přičemž poranění minimálně jednoho z nich přímo ohrožuje pacienta na životě (např. tenzní pneumothorax a fraktura tibie).

Sdružené poranění = poranění minimálně 2 systémů, život neohrožující (komoce mozková a popálenina III.st 2% tělesného povrchu na horní končetině)

Mnohočetné poranění = vícero poranění jednoho systému, život neohrožující (fraktura proximálního humeru a fraktura distálního radia)

Barytrauma = poranění jen jednoho tělního systému, které bezprostředně ohrožuje raněného na životě (epidurální krvácení).

Tělními systémy je míněno:

  • hlava + krk
  • obličej
  • hrudník
  • břicho + orgány malé pánve
  • pánevní kruh + končetiny
  • všechny měkké (epifasciální) tkáně

Skórovací systémy

  1. Abreviated injury scale – AIS
    Anatomicky založený systém, který určuje pravděpodobnost úmrtí dle tíže poranění.
    V každém výše uvedeném tělním systému ohodnotí počtem bodů každý zraněný orgán zvlášť dle tíže poranění. Přiděluje body v rozsahu 1-6, tak jak ukazuje na příkladech následující tabulka
  1. Injury severity score – ISSInjury severity score – ISS.
    Odvíjí se od AIS. Sečtěte druhé mocniny bodů nejpostiženějších orgánů ze tří nejvíce postižených tělních systémů a dostanete ISS. Pohybuje se v rozmezí 0 – 75 bodů, přičemž jakékoliv ohodnocení AIS šesti body znamená automaticky ISS 75. Díky umocnění AIS bodů dostaneme širší škálu, ve které je možné pacienty roztřídit. Např.:
  1. Polytrauma Schlüssel  –  PTS. Zohledňuje i věk pacienta samostatnými body a též ukazuje procentuální šanci pacienta na přežití. Smrtnost dosahuje 50%:
    15 – 44 let ISS 40
    45 – 64 let ISS 29
    > 65 let ISS 20
  2. Samozřejmě Glasgow Coma Scale – GCS
  3. Případně Mangled extremity severity score – MESS (viz kapitola 7)

Polytrauma i sdružené poranění jsou stavy, které spojuje toto:

  • různý stupeň úrazového šoku
  • specifická léčebná taktika založená na
    • prioritním zajištění vitálních funkcí
    • určení poranění a načasování léčby dle závažnosti

10.1. Úrazový šok

Šok je život ohrožující snížení perfuze orgánů, a tedy snížení dodávky kyslíku do tkání s následkem orgánové dysfunkce až selhání. Traumatický šok je celková odezva organismu na úraz. Má dvě dimenze:

  1. snížená náplň cévního řečiště z důvodu ztráty krve – hemoragický šok
  2. zánětlivá reakce poškozených tkání – SIRS

Ad a) Při ztrátě cca 25% objemu krve reaguje organismus vyplavením katecholaminů, aldosteronu, kortisolu a endorfinů. Dochází tak k centralizaci krevního oběhu, tak aby byl přednostně krví zásoben mozek, srdce a mícha. Naopak průtok klesá v ledvinách, GIT, kůži a svalech.

Jak ale pacient v hemoragickém šoku vypadá ve skutečnosti?

  • progreduje tachykardie a tachypnoe
  • později klesá tlak
  • je bledý, studeně opocený, kapilární návrat > 2s
  • přestává močit
  • kvalitativně se mění vědomí

Následující tabulka ukazuje, jak se mění základní a snadno zjistitelné klinické parametry se zvyšujícími se krevními ztrátami. Podle dynamiky změn tepové frekvence, krevního tlaku, diurézy a mentálního stavu jsme schopni odhadnout velikost krevní ztráty. Všimněte si, že krevní tlak je dobře kompenzován až do cca 30% krevní ztráty. Pacient v třídě I a II potřebuje krystaloidy, v třídě III a IV potřebuje krystaloidy a “massive transfusion protocol” (viz dále). K zapamatování rozdělení tříd Vám pomůže korelace s tenisovým bodováním v rámci jednoho gamu: 15-30-40-game over.

Též je dobré si uvědomit, kam všude může raněný ztrácet krev: “what´s on the floor + four more” ( zevní krvácení + hrudník, břicho, pánev, osteofasciální prostory končetin).

Ad b) Syndrom systémové zánětlivé odpovědi – SIRS. Vlivem traumatu se z poraněné tkáně uvolňují do oběhu kvanta mediátorů zánětu: interleukiny 1, 2, 6, TNF-alfa, proteázy, oxid dusný, PAF. Mobilizují se trombocyty a makrofágy. Uvolněním tkáňového faktoru se aktivuje koagulační systém s následnou tvorbou mikrotrombů. Mikrotrombotizace způsobí další nedokrvení tkání vlivem obliterace mikrocirkulace. Vlivem zánětlivých mediátorů vyplavených do oběhu dochází ke změnám tělesné teploty, vazodilataci a zvýšené permeabilitě kapilár vedoucí k intersticiálnímu edému (další ztráta intravazálních tekutin a další bariéra v přenosu kyslíku do buněk). Pacient v čistém SIRS by měl vykazovat min. dva z těchto znaků:

  • teplota > 38 °C nebo < 36 °C
  • tepová frekvence > 90/m
  • tachypnoe >  20/m nebo nutnost ÚPV
  • leukocytóza > 12 nebo < 4 x 109/L

Hemoragický šok a SIRS může vyústit v :

MODSmultiple organ dysfunction syndrome – stav, kdy orgány nejsou schopny zajistit homeostázu bez terapeutické intervence.

MOFmultiple organ failure – nejzazší forma MODS.

Mezi typické příklady patří:

  • selhání respirace – ARDS: acute respiratory distress syndrome. Plíce mají velkou koncentraci endotelu, což jsou právě cílové buňky pro mediátory zánětu. Problémem je tvorba plicního edému s následkem selhávání výměny plynů: klesající O2 saturace, hyperkapnie, na RTG obraz sněhové bouře. ARDS se vyvíjí během 24 – 48 hodin.
  • porucha koagulace – DIC: diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Tvorba mikrotrombů, spotřeba koagulačních faktorů. Projeví se tedy zvýšenou krvácivostí na jedné straně a poruchou mikrocirkulace s progresí orgánové ischemie na straně druhé. K diagnostice DIC přispívá měření hladin fibrinogenu, trombocytů, D-dimerů, INR, APTT, antitrombinu 3. Léčba spočívá v substituci koagulačních faktorů mraženou plazmou a trombonáplavami. Samotný fibrinogen je drahý a plazmu nikdy nenahradí. Prokázalo se, že podání antifibrinolytika (kyselina tranexamová) do 3 hodin od úrazu zlepšuje prognózu.
  • selhání ledvin (oligurie/anurie), jater (porucha tvorby koagulačních faktorů, ikterus), stresový vřed žaludku

Průběh SIRS a MODS negativně ovlivňuje rozvoj tzv. letální triády:

  1. Hypotermie. Důsledek krevních ztrát a expozice pacienta při resuscitaci. Teplota tělesného jádra < 36 °C tlumí koagulační kaskádu, zvyšuje krvácivost, prohlubuje periferní vazokonstrikci a tedy periferní ischemii. Mimoto může vyvolat srdeční arytmie a tlumí imunitní reakci.
  2. Koagulopatie. Konzumpcí koagulačních faktorů v rámci DIC, při jaterním selhání a masivní tekutinové resuscitaci dochází k poruše krevní srážlivosti a zvýšenému krvácení z rány, sliznic a seróz.
  3. Metabolická acidóza. Důsledek vyplavení laktátu z ischemických tkání. Acidóza snižuje kontraktilitu myokardu (snížení srdečního výdeje) a rovněž tlumí koagulační kaskádu.

Při rozvoji letální triády se raněný dostává do skutečného bludného kruhu.

Ihned tedy na předchozí odstavce naváži terapeutickým mementem:

Polytraumatizovaný pacient potřebuje do tkání dostat kyslík, potřebuje hradit ztracený intravazální objem, potřebuje koagulační faktory, potřebuje trombocyty a erytrocyty. Potřebuje teplo.

! Udržuj tedy krevní oběh i.v. hrazením tekutin, podávej kyslík, zajisti mu teplo a buď připraven podávat erytrocyty + trombocyty + krevní plazmu v poměru 1:1:1. Říká se tomu “massive transfusion protocol”. Snižuje prokazatelně smrtnost, snižuje ve výsledku celkový objem transfuzních přípravků, řeší krevní ztráty i koagulopatii a je analogií plné krve.

10.2 Postup u polytraumatizovaného pacienta

Odvíjí se od pravidel systému ATLS (Advanced Trauma Life Support – od r. 1976 vyvíjející se efektivní postup péče o zraněné pacienty; pod záštitou American College of Surgeons).

Traumaprotokol (standardizovaný postup komplexní péče o raněné) vychází z faktu, že raněný s polytraumatem v prvních minutách a hodinách potřebuje především dostat molekuly kyslíku do buněk životně důležitých orgánů. To si žádá průchodné dýchací cesty, funkční ventilaci s výměnou plynů na alveolokapilární membráně a dostatek cirkulující intravazální tekutiny. Po celou dobu je nutné zamezit sekundárnímu poškození míchy a CNS, tlumit bolest a udržovat pacienta v teple.

Principy obecně platí jak v přednemocniční tak nemocniční péči dle dostupných pomůcek a vyšetřovacích metod. Předpokládá přítomnost min. 2 zdravotníků.

Po krátkém celkovém zhodnocení situace (mechanismus a čas úrazu, případně dostupná anamnéza) provádíme primární zhodnocení a resuscitaci (primary survey) v pořadí dle níže uvedených priorit. Pokud při prvotním oslovení pacient jasně odpoví, dostaneme jednorázovou informaci o průchodnosti dýchacích cest, efektivní ventilaci a orientačně GCS. Pokud z pacienta evidentně prýští krev, před “A” předsuneme malé “c” a krvácení stavíme dočasně kompresí v místě rány. Během následujícího protokolu u každého polytraumatizovaného probíhá pokud možno zavedení dvou periferních širokých intravenózních kanyl (nebo intraoseální vstup cestou tibie), inhalování 100% kyslíku, naložení pulzního oxymetru (nespolehlivý při omezené periferní perfuzi) , přilepení 3 hrudních EKG svodů, opakované měření krevního tlaku. Zavedením nazogastrické sondy předejdete aspiraci a zjistíte případné krvácení do zažívacího traktu. Močový katétr použijete k měření diurézy a tedy ke zjištění adekvátní orgánové perfuze (cílová diuréza min. 0,5ml/kg/h) Přímo na emergency by měl být k dispozici RTG k provedení AP snímků hrudníku a pánve, a ultrazvuk k provedení FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma).

A – airway: kontrola a případně zajištění dýchacích cest. U pacienta nereagujícího na oslovení mu otevřete ústa a předsuňte dolní čelist. Hlavu nezaklánějte, držte ji v mírném osovém tahu a naložte krční límec. Pokud spontánně nedýchá a nebo dýchá, ale vědomí nenabude, je na čase intubovat. Indikací k intubaci je: GCS < 9, slyšitelný stridor, nemožnost udržet průchodné dýchací cesty, hyposaturace, apnoe, cyanóza. K intubaci je třeba límec krátkodobě sejmout. Jestliže se nezdaří jeden pokus o intubaci, saháme po laryngeální masce. Pokud intubace není nutná, přiložte masku a prodechujte kyslíkem pomocí ambuvaku. Inzerce nazo- nebo oro-faringeálního vzduchovodu je indikováno u pacienta v bezvědomí jen jako dočasné udržení dýchacích cest před intubací. Pokud není intubace možná (těžké orofaringeální poranění, otok hlasivek, léze laryngu), je čas na koniopunkci (12G jehla) nebo lépe koniotomii se zavedením tracheostomické kanyly.

B – breathing: hodnocení efektivní ventilace. Jestliže se hrudník při průchodných dýchacích  cestách zvedá, není hyposaturace a cyanóza, tak ventilace funguje. V rámci prvotního ošetření je třeba odhalit tyto stavy: tenzní pneumotorax, vlající hrudník s plicní kontuzí, masivní hemotorax a otevřený pneumotorax. Pátrejte po dilatovaných jugulárních žilách, deviaci trachey, oslabeném/vymizelém dýchání nad plicním polem, podchyťte progredující hypotenzi. Zavedení hrudního drénu je emergentním řešením tenzního pneumotoraxu a masivního hemotoraxu.

C – circulation: hodnocení funkčnosti krevního oběhu/ stavění krvácení. Soustředíme se na zástavu masivního zevního krvácení (přímá komprese v místě rány/ zaškrcovadlo jen při selhání předchozího) a identifikaci krvácení vnitřního – při progredující hypotenzi a vyloučení tenzního pneumotoraxu/ srdeční tamponády pomýšlíme na krvácení do

  • hrudní dutiny,
  • břicha, retroperitonea,
  • malé pánve nebo z dlouhých kostí.

 K diagnostice slouží klinický nález:

  • oslabené dýchání/nestabilní hrudní stěna/krvavý odpad z hrudního drénu,
  • manuální vyšetření břicha,
  • zevní známky poranění pánve (viz kapitola o pánvi)
  •  stabilita/krepitace dlouhých kostí
  • FAST (přítomnost tekutiny v břiše, pánvi, retroperitoneu či osrdečníku), RTG pánve a dlouhých kostí.

V rámci prvotního ošetření jsme schopni:

  •  vydrénovat hemothorax (nezastaví krvácení, ale dekomprimuje plicní pole),
  • zastabilizovat pánev pánevním pásem
  • naložit trakční dlahu na polámanou dolní končetinu.

Definitivní ošetření je posléze chirurgické nebo pomocí angioembolizace. Torakotomie je indikována při jednorázovém vydrénování > 1500 ml krve a současné hemodynamické nestabilitě.

V kroku “C” se vpodstatě věnujeme řešení hypovolemického šoku. Aplikujeme bolus 2 x 250 ml krystaloidů i.v. ( u dětí 20 ml/kg) a sledujeme 3 možné varianty odpovědí:

  • rychlá reakce,         – dočasní reakce,              – bez reakce
Tabulka převzata z ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012. Ukazuje případnou nutnost podávání transfuze nebo operační intervence u každého ze tří typů respondérů.  Pokud zraněný neodpovídá na iniciální tekutinový bolus, tak buď pokračuje krvácení a nebo se jedná o jiný typ šoku.

CAVE! Opakovaně byl prokázán nežádoucí účinek přemíry podávání krystaloidů. Pokud pacient nezareaguje po podání půl litru infuze normalizací oběhu, je třeba podávat krev a vysadit krystaloidy. Podávání krystaloidů má benefit u raněných se vstupním systolickým tlakem pod 90 mmHg. Při STK nad 90 mmHg naopak smrtnost zvyšuje. Ještě více koagulopaticky než krystaloidy působí u pacientů v hemoragickém šoku koloidy. Proto je nikdy nepodáváme! Kyselinu tranexamovou má smysl podávat u hemoragického šoku v jedné bolusové dávce 2 -3 g do tří hodin od začátku krvácení. Benefit podávání fibrinogenu nebyl prokázán. 

Resumé postupu infuzní léčby:

  • snažíme se udržet systolický tlak 90 mm Hg, u kraniotraumat 110 mm Hg, do doby zástavy krvácení – řídíme se principem permisivní hypotenze
  • pokud se cílový tlak nedaří udržet pomocí 500 ml krystaloidů, podáváme erytrocyty + trombocyty + mraženou plasmu v poměru 1:1:1 nebo plnou krev
  • pokud není krev k dispozici, podáváme noradrenalin (vypuzuje krev z GIT) k udržení cílového tlaku do doby zástavy krvácení nebo podání krve
  • při nadměrném zvyšování krevního tlaku a současném pokračujícím krvácení toto krvácení ještě prohlubujeme.

D – disability: neurologický status – GCS, stav zornic, volní motorika končetin, symetrie kožní citlivosti. Kvantitativní porucha vědomí může kromě úrazu hlavy poukazovat i na mozkovou hypoxii nebo hypoperfuzi. Proto při klesajícím GCS je třeba vždy znovu zhodnotit stav A-B-C. Cílem prvotního ošetření je zabránit sekundárnímu poškození mozku z důvodu hypoxie, a míchy z důvodu špatné manipulace s pacientem. Pokud je pacient plně při vědomí, má volní motoriku a normální kožní citlivost, můžeme vyloučit nestabilní poranění páteře. Pokud jedna z těchto veličin chybí, je třeba celou osu páteře chránit: uložit pacienta na “spine board” či do vakuové matrace, s naloženým krčním límcem a hlavou mezi “head bloky” (obr. A). Překládání pacienta probíhá pomocí “log roll” manévru (obr. B), což je bezpečné přetočení na bok a ohledání dorzální oblasti za kontinuální protekce páteře.

A) Spine Board
B) Log roll manévr

E – exposure: obnažení raněného, pátrání po otevřených ranách/podlitinách/páleninách. Zde využijeme “log roll manévr”.  Po vyšetření zajistíme pacientovi teplo přikrytím!

Sekundární zhodnocení (secondary survey) probíhá až po ukončení ABCDE protokolu a zajištění vitálních funkcí. Pokud v jakémkoliv bodu ABCDE jsme nuceni provést nějakou intervenci, vždy se musíme vrátit nazpět a zkontrolovat, zda jsme byli s výkonem úspěšní.

Součástí “secondary survey” je:

  • prohlídka od hlavy k patě
  • detailní osobní anamnéza – AMPLE: allergies, medications, past illness/ pregnancy, last meal, events related to injury
  • doplnění zobrazovacích metod (RTG, ultrazvuk, ev. celotělové CT); pokud je na nějaké vyšetření nutno pacienta někam transportovat (nejčastěji CT), musí být předtím zajištěny jeho vitální funkce a musí být hemodynamicky normální (normotenze, bez tachykardie a tachypnoe)
  • zhodnocení výsledku již odebrané laboratoře (včetně krevní skupiny a u žen hCG)

Péče o polytraumatizovaného pacienta probíhá v protokolu tzv. “Damage Control Resuscitation”. Spočívá v doplnění obíhající tekutiny, v podpoře dýchání, obnově hemostatické kapacity a zařazení případného operačního nebo radiointervenčního výkonu. Nedílnou součástí je adekvátní analgézie a analgosedace. Nejenže zbavuje pacienta dalšího dyskomfortu, ale tlumí též bolestí vyvolanou aktivaci sympatiku a katabolismus. Pokud je po primárním ošetření nutné pokračovat operací, velmi často u polytraumatizovaného volíme postup “Damage control surgery”.

Damage control surgery (DCS)

Jsou to život zachraňující dočasné operace u polytraumatizovaných pacientů. Jejich cílem je zastavit krvácení, zastavit kontaminaci z perforované trávicí trubice a zabránit břišnímu kompartmentovému syndromu. Spadá sem i naložení zevního fixátoru ke stabilizaci zlomenin pánve či dlouhých kostí a případně provedení fasciotomie jako prevence syndromu kompartmentového (tzv. “Damage Control Orthopaedics” – DCO). Postup vychází z poznatků, že každá protrahovaná operace prohlubuje SIRS, hypotermii a koagulopatii. V rámci DCS by tedy prvotní operační ošetření nemělo přesáhnout 90 minut a definitivní operační řešení je odloženo až po úpravě fyziologických funkcí. Postup DCS prokazatelně snižuje smrtnost polytraumatizovaných pacientů.

Indikace k DCS – vychází z přítomných změn daných prolongovanou hypotenzí (jinými slovy při hemoragickém šoku):

  • –       hypotermie < 35° C
  • –       koagulopatie (peroperačně INR > 1,5; difuzní krvácení z povrchů bez patrné tvorby sraženin)
  • –       peroperační ukazatele buněčného šoku: laktát > 5 mmol/L, pH < 7,2
  • –       pre + per-operační nutnost podání > 10 jednotek erymasy
  • –       pre + per-operační nutnost podání > 12 litrů krystaloidů
  • –       nemožnost uzavřít laparotomii/ torakotomii z důvodu otoku orgánů

DCS je tedy součástí “Damage control resuscitation”, která má 4 fáze:

1) Pre-chirurgická fáze obsahující “primary survey” (viz výše – ABCDE) s triáží a rychlým transportem.

          Každý těžce raněný pacient by měl být na místě úrazu oskórován lékařem. Jsou hodnoceny fyziologické funkce, anatomie poranění a mechanismus úrazu. Pokud pacient splní alespoň jednu podmínku alespoň v jedné ze tří oblastí, je tzv. triáž pozitivní, a je indikován k převozu do traumacentra I. stupně (zařízení, které poskytuje vysoce specializovanou a definitivní péči o raněné pacienty):

Seznam traumacenter v ČR:

2) Limitované operace: neodkladná laparotomie nebo torakotomie, zastavení krvácení z velkých cév ligaturou nebo zavedení shuntu, tamponáda krvácejících parenchymových orgánů, splenektomie. Zábrana kontaminace střevním obsahem pomocí resekce perforovaného úseku staplerem bez obnovení kontinuity, ponechání laparostomatu. Až poté dekompresní kraniektomie při případném kraniocerebrálním poranění. Použití zevního fixátoru ke stabilizaci fraktury pánve a dlouhých kostí s efektem zmírnění krvácení, otoku a bolesti. Indikace k DCO jsou stejné jako k DCS nebo: ISS > 40; rozsáhlé plicní kontuze; závažné kraniocerebrální poranění; oboustranná fraktura femuru.

3) Pokračování resuscitace na intenzivním lůžku, doplnění cirkulujícího oběhu, úhrada ztrát krve a koagulačních faktorů, zajištění adekvátní ventilace, udržování normotermie, dostatečná analgosedace. Při pokračujícím krvácení z tepen v oblasti břicha/pánve/hrudní aorty je indikována radiointervenční angioembolizace.

4) Definitivní chirurgické ošetření poraněných tkání po vyřešení letální triády, ideálně do 48 hodin po primární operaci – založení střevních anastomóz či stomií, kontrola krvácení a jeho definitivní vyřešení, uzávěr operační rány v této době či opět odloženě při trvající hrozbě břišního kompartmentového syndromu. Osteosyntéza zlomenin optimálně do 2 – 3 týdnů od úrazu.


POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*