37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

– poranění břicha (= úrazové NPB) : 

• 1. zavřená (bez poranění kožního krytu) – 90%  
• 2. otevřená – 10%  
  • a.  nepenetrující (nepronikající parietálním peritoneem) 
  • b.  penetrující (pronikající do peritoneální dutiny) 

– mechanizmus poranění: 

• 1. penetrující poranění – bodná, řezná, sečná a střelná (střepiny, projektily) – postihují břišní stěnu a vnitřní orgány, většinou izolovaná (popř. torakoabdominální) 
• 2. tupá poranění – kontuze břišní stěny, kontuze a ruptury dutých a parenchymových orgánů a jejich závěsů, často součástí polytraumatu:  
  • a. přímý mechanizmus – násilí na břišní stěnu (komprese nitrobřišních orgánů mezi přední stěnu břišní a páteří – poranění parenchymových orgánů) 
  • b. nepřímý mechanizmus – decelerace (trhliny dutých i parenchymových orgánů, jejich závěsů a  cévních pediklů), zevní komprese s náhlým zvýšením IAP (ruptury dutých orgánů) 
• Patoanatomicky se úrazové NPB dělí na:  
  • 1. poranění dutých orgánů – s pneumoperitoeem a difúzní peritonitidou, popř. retroperitoneální flegmonou 
  • 2. poranění parenchymových orgánů s hemoperitoneem nebo retroperitoneálním hematomem 
  • 3. smíšená forma 
• Topograficky je možno poranění břicha rozdělit na poranění: 
  • 1. břišní stěny a bránice 
  • 2. orgánů peritoneální dutiny a jejich závěsů (žaludek, střevo, slezina, játra) 
  • 3. retroperitoneálních orgánů a cév (ledviny, pankreas, duodenum, colon ascendens a descendens) 
  • 4. pánevních orgánů (rektum, urogenitální orgány) 
• zvláštními typy jsou poranění cizími tělesy zavedenými přirozenými ústími (polknutím, per rectum, per vaginam nebo urethram) a periprocedurální poranění (operační, invazivními dg. a th. postupy – endoskopie, punkce) 
• vždy je třeba myslet na současné poranění hrudníku a stejně tak na poranění břicha u rány hrudníku (penetrace bránicí) a hýžďové oblasti  

příznaky břišních poranění  

• 1. syndrom hemoperitonea 
• 2. syndrom perforační peritonitidy 

diagnostika 

• neinvazivní a invazivní zobrazovací metody (RTG, UZ, CT, AG, LPSK) 
• u oběhově nestabilních FAST (s urgentní operační revizí, prokáže-li hemoperitoneum), u oběhově stabilních či zlepšených po volum-resuscitaci MDCT (nahrazuje dříve uváděné dg. minimum – RTG C-páteře, hrudníku a pánve + UZ břicha )  

FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma)  

• zjištění volné tekutiny v břišní dutině (kolem jater, sleziny, v malé pánvi), pleurálních dutinách a v perikardovém vaku 
• může hemoperitoneum potvrdit, nikoli vyvrátit (dle klinického stavu ev. opakování UZ) 

MDCT (multidetektorové CT) 

• „celotělové“ spirální CT, vždy i.v. kontrast  
• hrudník – hemo-pneumotorax, poranění plic, srdce a velkých cév 
• břicho – poranění parenchymových orgánů, hemoperitoneum, pneumoperitoneum, krvácení z cév závěsů (nepřímé známky poranění mezenteria – hypervaskularizace poraněné kličky, přímé – krvácení z větve AMS), poranění retroperitoneálních orgánů 
• čerstvá krev 30 – 45 HU, koagulovaná 50 – 65 HU 
• laboratorně KO, koagulace, KS, biochemie, CRP, ASTRUP 

principy léčby břišních poranění  

– o indikaci operačního/konzervativního řešení rozhoduje: 

• hemodynamická stabilita 
• lokální nález na břiše (známky peritoneálního dráždění – nespolehlivé, může být i u kontuze stěny) 
• nález na CT (stupeň poranění parenchymového či dutého orgánu) 
• nižší stupně poranění parenchymových orgánů – konzervativní postup (+ ev. angiografická intervence) 
• vyšší stupně poranění parenchymových orgánů + ruptura dutého orgánů (PNP) – operace  

– na urgentním příjmu po převzetí pacienta monitorace a souběžná diagnostika s léčbou dle zásad ATLS (viz. otázka polytrauma), možnosti:  

• 1. hemodynamicky stabilní pacient – další vyšetření (CT) – při vyloučení perforace a významného hemoperitonea konzervativní postup 
• 2. hemodynamicky nestabilní pacient – FAST – při potvrzení hemoperitonea urgentní operační revize (převoz na operační sál, popř. na urgentu levostranná torakotomie s naložením svorky na aortu/REBOA a poté laparotomie) 

konzervativní léčba břišních poranění  

• monitorace na JIP – kontinální monitorace TK a P, opakované kontroly klinického stavu (lokální nález na břiše – rozvoj peritoneálního dráždění), kontroly KO (pokračující anemizace) a kontrolní zobrazovací metody (s odstupem kontrolní UZ nebo CT) 
• z pohledu chirurga sem patří i angiointervence – embolizace zdroje krvácení (např. menší krvácení ze sleziny s koilingem příslušné větve a. splenica) – podmínkou je patrná aktivní extravazace kontrastní látky na vstupním CT – poté ale monitorace, zda nedochází k ischémii příslušného orgánu  

operační léčba břišních poranění (non-DCS) 

• u pacientů oběhově stabilních nebo hraničně nestabilních s monotraumatem (tj. snadno ošetřitelný zdroj v jedné době – např. izolovaná ruptura sleziny nebo jater, perforace střeva, krvácení z natrženého závěsu…) 
• u otevřených poranění (rána na břiše) kde nejsou jasné CT známky penetrace (bez pneumoperitonea a tekutiny v peritoneální dutině) – revize rány s posouzením penetrace fascií a peritoneem, ošetřením krvácení z břišní stěny, dále observace, popř. při nejistotě lze provést laparoskopickou exploraci  

operační léčba břišních poranění (principy DCS) 

• u hemodynamicky nestabilního pacienta, typicky při polytraumatu, kdy se začíná rozvíjet letální triáda 
• fázová laparotomie – v první době dočasné, život zachraňující výkony (primární operace by měla trvat do 90 min), poté stabilizace na ARO na 24-72 hod (oběhová a ventilační podpora, transfúze, zahřívání) a až poté definitivní rekonstrukce (ta samotná může probíhat v několika dalších etapách – např. uzávěr břišní stěny, okluze stomie) 

– cíle dočasných výkonů v první době: 

• 1. zástava krvácení 
• 2. zamezení kontaminace 
• 3. dekomprese (prevence IAP, resp. abdominálního compartment syndromu) 

zástava krvácení (viz. otázka „zástava krvácení) 

• dočasné možnosti: manuální komprese, tamponáda rouškami, zasvorkování přívodné (a ev. odvodné) cévy, komprese balonkem MK nebo Fogartyho katetru, cévní shunt 
• definitivní: ligatura, sutura, resekce orgánu  

zamezení kontaminace 

• sutura izolovaných malých perforací  
• u rozsáhlých poranění zaslepení střeva staplerem (rekonstrukce – anastomóza či stomie – až v další době) 

dekomprese  

• dočasný uzávěr břišní stěny jako prevence intraabdominální hypertenze až abdominálního compartment syndromu (otok orgánů po masivní resuscitaci) 
• účelem výkonu v druhé době (second-look revize) je posouzení vitality orgánů (např. střev po ošetření krvácení z mesenteriálních cév) a kontrola hemostázy (extrakce roušek) s následnými definitivními rekonstrukčními výkony:  
  • definitivní hemostáza – extrakce roušek, sutura nebo ošetření ranné plochy parenchymového orgánu 
  • cévní rekonstrukce – anastomóza, bypass  
  • obnovení kontinuity GITu (střevní anastomóza) nebo konstrukce stomie (okluze v další době) 
  • uzávěr břišní stěny – sutura, popř. dočasný uzávěr s opakovanými revizemi  

první pomoc u poranění břicha  

• tělesný klid (poloha na zádech či na boku s pokrčenými dolními končetinami), sterilní krytí otevřených ran (ev. vyhřezávající útroby pouze sterilně překrýt (v lékařské první pomoci gáza zvlhčená fyziologickým roztokem), nikdy nereponovat zpět do břišní dutiny), neodstraňovat cizí tělesa (nůž) z rány, nepodávat tekutiny per os 
• v rámci lékařské první pomoci v přednemocniční péči – O2, zajištění periferní žíly a podání infúze (krystaloidy) 
• v nemocnici na urgentním příjmu zajištění, dianostika a léčba dle ATLS (centrální vstup, arteriální katetr (kontinuální invazivní monitorace TK), MK (sledování diurézy), infúze a transfúze, oběhová podpora, FAST/CT…)  

---

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)