19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)

13.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


  • infekce v chirurgii – infekce, které se řeší chirurgicky (incize a drenáž, nekrektomie, resekce zanícného orgánu…) nebo infekce, které komplikují chirurgické výkony (typicky ranné infekce) – nejčastěji jde o infekce kůže a měkkých tkání, ranné infekce (SSI) a intraabdominální infekce (viz. NPB)  

infekce kůže a měkkých tkání  

  • bakteriální infekce kůže a měkkých tkání (podkoží, fascie, svaly, šlachy) – klasifikace dle anatomické lokalizace a rozsahu infekce (povrchové a hluboké, komplikované a nekomplikované), přítomnosti či nepřítomnosti nekróz (nekrotizující a nenekrotizující infekce), charakteru zánětu (purulentní a nepurulentní) a klinického stavu pacienta (přítomnost sepse a komorbidit), etiologicky monomikrobiální a polymikrobiální  
  • v patogenezi nekrotizujících infekcí se uplatňuje  infekcí způsobená trombóza cév zásobujících měkké tkáně, důsledkem jsou nekrózy kůže, podkoží, fascie a svalů
  • staré, ale výstižné dělení bylo dle klinického obrazu na infekce pyogenní (hnisavé), putridní (hnilobné), anaerobní a specifické  

příznaky 

  • lokální:  
    • a. hnisavé infekce – vyjádřeny typické Celsovy znaky (významný otok a zarudnutí, s bolestí a palpační bolestivostí, lokálním zvýšením kožní teploty), u abscesů fluktuace, sekrece řídkého či hustého hnisu většinou nezapáchajícího, smetanového až žlutavého zbarvení 
    • b. nekrotizující infekce – zpočátku malý lokální nález (nevýrazné zarudnutí a minimální otok, ale výrazné bolesti neodpovídající klinickému nálezu – varovný příznak), kůže později mění zbarvení do bronzova až do fialova, tvoří se na ní buly se serózním obsahem, nekrózy mohou být jen v hloubce rány (svaly, fascie, podkoží) nebo i na kůži, bývá kožní hypestézie při destrukci nervů, hnis bývá řídký, hnilobně až mrtvolně páchnoucí, u anaerobních infekcí je typická pohmatová krepitace při podkožním emfyzému (patré i na RTG v měkkých tkáních), popř. unikají bublinky plynu z rány 
  • celkové: u lokalizovaných hnisavých infekcí (povrchový absces) nevýrazné, u flegmón a nekrotizujících infekcí se přidávají známky sepse (teplota, tachykardie, hypotenze) 

diagnostika 

  • laboratorní: zánětlivé markery (CRP, leukocytóza + specifičtější a senzitivnější markery bakteriální infekce – PCT, presepsin, IL-6), laktát jako marker sepse 
  • mikrobiologická: odběr validního materiálu na kultivaci, ev. mikroskopii (klostridia jako G+ tyče) – hnis, vzorek tkáně (nekróza), hemokultura 
  • zobrazovací: k vyloučení/potvrzení tekutých kolekcí povrchových UZ, v hloubce CT 

léčba 

  • širokospektrá ATB (po odběru vzorku na mikrobiologii) indikována u neohraničených zánětů nebo při celkových známkách infektu (sepse) 
  • chirurgické ošetření má za cíl „source control“ – tj. eliminovat přítomnou infekci a zabránit jejímu pokračování 
  • léčba flegmony: ATB, obklady s antiseptikem (např. Betadine mast, Višněvského balzám), chlazení, elevace a klid postižené končetiny  
  • léčba abscesu: chirurgická – incize (ev. kontraincize) s evakuací hnisu, laváž a drenáž 
  • léčba nekrotizující infekce: nekrektomie (odstranění nekrózy) ev. debridement (revize rány s odstraněním nejen nekróz, ale i povlaků a avitálních a poškozených tkání, ev. i cizích těles), u periferních nekróz s ischemií zvážení amputace 
  • po nekrektomii následuje sekundární hojení rány pomocí vlhkého krytí s antibakteriálním účinkem (stříbro, aktivní uhlí), zvážení aplikace VAC systému, následně popř. plastická rekonstrukce defektů (požadavek čisté rány s negativním kultivačním nálezem) 
  • u anaerobních infekcí zvážení hyperbarické oxygenoterapie 

INFEKCE NON-NEKROTIZUJÍCÍ = HNISAVÉ 

  • způsobené především stafylokoky (koaguláza – katalyzuje přeměnu fibrinogenu ve fibrin, tendence k ohraničování zánětu a vytváření abscesů s hustým smetanovým hnisem), streptokoky (streptokináza, hyaluronidáza a proteázy – tendence k neohraničenému šíření zánětu, flegmoně, při kolikvaci je hnis řídký) a pneumokoky 
  • jde o G+ koky, mikroskopicky tvoří stafylokoky hrozny, streptokoky řetízky a pneumokoky dvojice 

– patoanatomicky má formy: 

  1. absces 
    • centrální nekróza a kolikvace, dutina nemá vlastní výstelku, je ohraničena pyogenní membránou 
    • typický pro stafylokoky (produkce plazmakoagulázy) 
    • klinicky fluktuace, na zobrazovacím vyšetření (UZ, CT) kolekce tekutiny 
    • léčba incizí a drenáží  
  2. flegmona 
    • infiltrující neohraničený zánět bez centrální nekrózy a kolikvace 
    • typický pro streptokoky (produkce hyaluronidázy, streptokinázy a dalších proteináz) 
    • klinicky otok a zarudnutí, na zobrazovacím vyšetření (UZ, CT) patrý prosak postižených tkání 
    • léčba ATB, klidem, chlazením, lokálně antiseptiky 
  3. empyem  
    • hnis v preformované dutině (kloub, pleurální dutina) nebo v dutině, které se uzavřel přirozený vývod a má na rozdíl od abscesu vlastní výstelku (žlučník, apendix, tuba uterina) 
    • šíření zánětu – v případě abscesu zvětšování, perforace na povrch kůže (zevní píštěl), do tělní dutiny nebo dutého orgánu (vnitřní píštěl, empyem), flegmona se šíří per continuitatem měkkými tkáněmi a dále lymfogenně jako lymfangoitida a lymfadenitida, hematogenním šířením infikovanými tromby (pyémie) vznikají metastatické abscesy v orgánech 
  4. stafylodermie 
    • etiologicky stafylokoky, k infekci dochází porogenně z povrchu kůže – epitel vystýlající vlasový folikul postupně nekrotizuje, zánět přestupuje na mazovou žlázu, hnisavou kolikvací se šíří do podkoží (intersticiální zánět – furunkl), splýváním furunklů vzniká karbunkl, který se šíří více do hloubky, až k fasciím 
  5. folikulitida  
    • papulopustula v místě vlasového folikulu (centrem prochází chlup) s infekcí mazové žlázy 
    • léčba extrakcí chlupu, snesení krytí pustuly, obklad s antiseptikem, popř. potírání Pityol mastí 
  6. furunkl  
    • podkožní infiltrát až absces s centrálním hnisavým čepem – klinicky pustula na širším rudém, tuhém a bolestivém infiltrátu  
    • léčba u nefluktuujícího furunklu snesením čepu a obklady s antiseptiky, u fluktuujícího incize, evakuace hnisu a excize nekrotických hmot, další ošetřování jako u abscesu 
    • při furunkulóze (mnohočetných výskyt furunklů po těle a jejich recidivy) vyšetření imunologické a event. aplikace protistafylokokové vakcíny 
  7. karbunkl 
    • větší počet splývajících furunklů podoby rozsáhlého infiltrátu s mnoha píštělemi na povrchu, bývá na šíji, zádech a hýždích diabetiků 
    • léčba radikální excizí kůže a podkoží (nekrotické hmoty) až na fascii, ATB, sekundární hojení  
  8. hidrosadenitida 
    • hnisavý zánět potních žlaz (axily, třísla, perigenitálně), infiltrát s píštělemi 
    • léčba excizí infiltrátu s dohojením per secundam nebo krytí kožním transplantátem 
  9. erysipel (růže) 
    • akutní flegmonózní zánět kůže a kožních lymfatik s celkovými příznaky, původcem je Streptococcus pyogenes 
    • vstupní branou bývá poranění kožního krytu (meziprstní ragáda, ekzem, bércový vřed), nejčastěji ve spojení s poruchou lymfatické drenáže kůže – typicky bérce s lymfedemem (recidivující erysipel může být též jeho příčinou) a bércovým vředem  
    • klinicky horečka (39 – 40oC) se zimnicí a zvracením, na kůži patrný ostře ohraničený erytém (šarlatové barvy z hemolýzy), který se jazykovitě šíří do okolí, postižené místo je oteklé, bolí a zduřují regionální uzliny (lymfogenní šíření – lymfangoitida a lymfadenitida) 
    • na kůži se mohou tvořit puchýře a buly (bulózní erysipel) nebo abscesy (abscedující erysipel) až nekrózy (nekrotizující erysipel) 
    • léčba – ošetření vstupní brány infekce, klid na lůžku s elevací a ledováním končetiny, ATB (PNC 5 – 10 mil. jednotek á 8 hod po 10 – 14 dní, při alergii makrolidy – erythromycin, následně Pendeponizace – PNC i.m. á 3-4 týdny), v případě abscesů a nekróz chirurgická léčba (incize, nekrektomie), hojení defektů per secundam 

INFEKCE NEKROTIZUJÍCÍ 

  • nekrózy v různých vrstvách měkkých tkání (povrchové – kůže a podkoží, hluboké – fascie a svaly), v patogenezi se uplatňuje trombóza (pod)kožních cév s ischémií, infekce se šíří po rozdělujících strukturách (nejčastěji fascie), dle původce se dělí na: 

typ I – polymikrobiální – anaeroby (klostridia) s enterobakteriemi 
typ II – monobakteriální – většinou St. aureus (vč. MRSA), Str. pyogenes 

  1. enterobakterie – primárně komenzálové a patogeny střevní, G- aerobní nebo fakultativně anerogní (E. coli,  Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruinosa, rody Proteus,Actinebacter, Serratia, Morganella morgani …)
  2. méně virulentní klostridia – G+ aneroby (Clostridium tertium, fallax, putrificum, aerofoetidum…) 
  3. původci anaerobních infekcí 
    • klostridia – G+ tyčky (Clostridium perfringens welchii, oedematiensis, septicum, histolyticum) 
    • G+ anaerobní streptokoky, peptokoky, peptostreptokoky 
    • G- anaerobní infekce (Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Leptotricha) 

léčba má 3 hlavní složky:  

  • radikální chirurgické ošetření (nekrektomie, často opakovaná – second look)  
  • širokospektrá ATB i.v.  
  • intenzivní léčba sepse – objemová resuscitace, oběhová a ventilační podpora, hemoeliminace…  

nekrotizující fasciitida  

  • pooperační ranná infekce (SSI), která vede k nekrotizaci fascií a aponeuróz v ráně (častá současná trombóza kožních žil vedoucí k nekrotizaci kožního krytu) 
  • jde o infekci smíšenou (typ I), hlavním agens jsou streptokoky, kromě nich s uplatňují i  G–  aerobní i anaerobní bakterie, stafylokoky 
  • klinicky celkové příznaky (teplota, zimnice, třesavka), lokálně bolesti v ráně, rána napjatá, zduřelá, zarudlá, při revisi se z ní vyřine hnisavý sekret a odhalí se nekrotická fascie, při jejím rozpadu dochází k eventraci – pak je třeba ránu dohojit jako laparostoma se síťkou, hojení rány per secundam – vyčkat odloučení nekrotické fascie event. nekrektomie, s výhodou se využívá po nekrektomii VAC systému 
  • po zhojení jsou časté kýly v jizvě 

anaerobní nekrotizující infekce měkkých tkání 

  1. klostridiové 
    • klostridová myonekróza (plynatá snět) – nekróza svalu (pod fascií) 
    • epifasciální flegmona (anaerobní celulitida) – infekce nekrotické tkáně nad fascií  
  2. (pepto)streptokokové –  streptokoková myonekróza („masožravý“ streptokok) – méně plynu, většinou bez celkových příznaků, edém a hnisavý exsudát kyselého zápachu 
  3. smíšené anaerobní infekce  – Fournierova gangrena, Plaut-Vincentova angina, Meleneyův vřed –  procesy v oblasti ústní dutiny a perianální, sekundární infekce ischemické nekrózy, typický zápach sirovodíku, málo exsudátu, dobrá citlivost na metronidazol  

    plynatá sněť  

    • označení pro klostridovou myonekrózu – anaerobní infekce hlubokých ran, často traumatických se znečištěním zeminou, v které jsou spóry klostridií – množí se za anaerobních podmínek a tvoří plyn (podkožní emfyzém – krepitace) – léčba urgentní (do 6 hod od přijetí) a radikální chirurgickou nekrektomií (excize do zdravé tkáně – dnes se volí cesta excize postižených hlubokých struktur se zachováním intaktního kožního krytu pro pozdější plastiku, typicky se provádějí časté second-look revize (za 12-24 hod. – posouzení vývoje a ev. pokračování v nekrektomii), ATB, intenzivní péče s podporou orgánových funkcí, hyperbarická oxygenoterapie 
    • epifasciální flegmona (klostridiová) a streptokokové myonekrózy mají méně nápadný obraz (lokální i celkový), ale jsou obdobně závažné s nutností radikální nekrektomie a intenzivní péče 
    • po excizích mnohdy rozsáhlé defekty (zejména fasciální) s obtížnou a zdlouhavou (etapovou) plastickou rekonstrukcí  

    Fournierova gangraena 

    • fulminantní nekrotizující smíšená infekce měkkých tkání perinea a genitálu  
    • epifasciální šíření v měkkých tkáních za vzniku obliterující endarteritidy s trombózami (nepostihuje varlata, mají vlastní cévní zásobení – orchiektomie neindikována) 
    • příčinou infekce původu urogenitálního, anorektálního nebo kožního, většinou u diabetiků a imunosuprimo- vaných   

    Plaut-Vincentova angina, gingivitis ulcerosa, noma 

    • synergie fusobakterií a borelií (Fusobacterium fusiforme + Borrelia Vincenti) 
    • gangrena dutiny ústní (ulceronekrotická gingivitida a tonsilitida), noma je rozpad tvářové sliznice 

    Meleneyův vřed  

    • tzv. plazivý vřed (proximálně nekrotizuje, distálně se může vyhojovat) 
    • G+ aerobní bakterie a koky, které spotřebovávají kyslík a tím vytvářejí prostředí pro anaeroby (bakteroidy) 
    • léčba – radikální excize nekrotické kůže, ATB, hyperbarická oxygenoterapie  

    INFEKCE SPECIFICKÉ 

    • – vyznačují se specifickým obrazem makro- a mikroskopickým (specifická granulační tkáň obsahující typické granulomy – blíže viz. patologie 😊  
    • 1. tuberkulóza (plicní, mimoplicní) – Mycobacterium tuberculosis (Kochův bacil) 
    • 2. syfilis ve 3. stadiu – Treponema pallidum  
    • 3. lepra (lepromatosní, tuberkuloidní) – Mycobacterium leprae (Hansenův bacil) 
      • některými autory je sem řazena vzhledem ke klinickým projevům i aktinomykóza a anthrax (jeho kožní forma – má význam diferenciálně diagnostický) 
      • v chirurgii význam spíše diferenciálně diagnostický (aktinomykóza céka napodobující apendicitidu, střevní tuberkulóza v dif. dg. tumoru nebo IBD, specifická lymfadenopatie…)  

    VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

    Související články

    Buďte první kdo přidá komentář

    Napište komentář

    Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


    *