Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.
Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších).
Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com).
Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.
Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz
Lokální předoperační příprava
- příprava GITu – v současnosti odstup od extenszvní mechanické přípravy GITu – v zásadě je možná ortográdně (např. Fortrans (4 sáčky, každý se rozpustí v 1 litru vody, vypít během 1-2 dnů před operací) nebo retrográdně (klyzma – YAL do konečníku) – dle typu operace a zvyklostí pracoviště, obecně platí že při operaci P tračníku příprava střeva nutná není, při operaci na L tračníku a v rektu ano
- zajištění žilního přístupu – periferního či centrálního
- zavedení MK (operace v malé pánvi, delší výkony), NGS (dekomprese GITu – ileózní stavy…)
- příprava kůže (oholení, dezinfekce) – holit nasucho elektrickým strojkem bezprostředně před operací, nikoli žiletkou den předem (riziko folikulitidy – výkon je pak nutné odložit)
Celková obecná předoperační příprava
- ATB profylaxe – indikována jednak vzhledem k povaze operačního výkonu (septické operace – střevní resekce, implantace cizorodého materiálu – cévní operace, plastiky kýly se síťkou…), jednak u rzsikových skupin pacientů (obézní, diabetici, profylaxe infekční endokarditidy u chlopenních vad nebo umělých chlopní…), Málkovo chráněné koagulum – podání 30 min před začátkem operace (peroperačně pak u výkonů trvajících déle než 2 hod.) a pooperačně do 3 dávek á 8 hod (tj. max. 24 hod. profylaxe, delší podávání už je kurativní při známkách pooperačního infektu)
- podání transfúze – ke korekci předoperační anemie (požadovaný Hb nad 90-100 u plánovaných výkonů), u rozsáhlejších výkonů je nutno mít krev v zásobě (nakřížení, event. autotransfúze), korekce koagulace (INR pod 1,5 – u vyšších hodnot (warfarinizovaní, hepatopati) výkon odložit nebo u akutních výkonů korigovat nejlépe koncentrátem vitamin-K dependentních faktorů (Prothromplex)
- úprava hydratace a vnitřního prostředí – častá dehydratace u starších pacientů, rehydratace opatrná vzhledem k možnosti kardiálního selhání (měření CVP, poslechový nález na plicích), z minerálových poruch zejména hypokalemie (užívání diuretik, ztráty píštělemi…) – riziko arytmií – korekce i.v. podaným KCl na kalemii 4,0-5,0 mmol/l
- úprava nutrice – u malnutrice (nejpřesněji dle nutričních skórovacích systémů, např. NRS 2002, orientačně BMI pod 18,5, předoperačně ztráta více 10% tělesné hmotnosti, albumin pod 35 g/l) nutná přeoperační nutriční příprava (sipping, enterální či parenterální výživa) – poruchy hojení rány, u obezity hrozí zejména infekční komplikace
- prevence TEN – dle rizikových faktorů – elastické bandáže dolních končetin, LMWH s.c.
Celková speciální předoperační příprava
- zaměřena na kompenzaci specifických komorbidit vč. úpravy chronické medikace před operací (onemocnění kardiovaskulárního systému, respirační onemocnění, DM, onemocnění hepato-pankreato-biliárního systému, chronická kortikoterapie, renální insuficience…):
- antihypertenziva – dle hodnot TK (obecně per- a pooperačně sklon k hypotenzi pro ztráty tekutin), lze vysadit s výjimkou beta-blokátorů (riziko rebound-fenomenu – tachykardie, hypertenze při náhlém vysazení)
- diuretika – vysadit
- antiarytmika, bronchodilatancia, antiepileptika, antidepresiva – až na výjimky (např. SSRI) ponechat
- kortikoidy – převést na parenterální formu (nejčastěji hydrocortizon 100 mg i.v. ráno před výkonem a za 8 hod po výkonu)
- anopyrin – vysadit 7 dnů před výkonem
- Warfarin – vysadit 5 dní před výkonem s převedením na LMWH za kontroly INR (u plánovaných výkonů INR pod 1,5)
- perorální antikoagulancia (DOAK) – vysadit 48 hod před výkonem
- hormonální antikoncepce – zvyšuje riziko thrombózy, vysadit 1 měsíc před operací
- perorální antidiabetika – vysadit a převést na podávání inzulinu s.c. (při p.o. příjmu) nebo infúze „vyvázané glukózy“ není-li možný p.o. příjem za kontroly glykemie 3-4x denně (základní formule je: 500 ml 10% glukózy + 12 j. HMR (resp. úprava dle glykemie) + 10 ml 7,45% KCl i.v. rychlostí 100 ml/hod)
- p.o. antidiabetika se nasazují zpět až po zátěži normální diabetickou dietou (D9), tedy ne pokud je pacient pouze na p.o. tekutinách a kaši
- metformin je nutné vysadit 48 hod před operací (a též před zobrazovacím vyšetřením s i.v. podanou jodovou kontrastní látkou – typicky CT břicha) – riziko hromadění metforminu při snížené eliminaci ledvinami (peroperační hypotenze a centralizace oběhu) s následnou metabolickou acidózou (metformin zvyšuje tvorbu laktátu)
Současné trendy předoperační přípravy
- v současnosti se uplatňuje nová forma předoperační přípravy, resp. celého před/per/pooperačního období – tzv. fast track neboli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
- ERAS narušuje řadu dřívějších dogmat – např. předoperační lačnění (v praxi – od půlnoci před operací nic nejíst a nepít), dle novějších doporučení je možná tuhá strava do 6 hod. a tekutiny do 2 hod. před operací (naposledy pacient vypije speciální sacharidový nápoj – snížení pooperační inzulinorezistence), neprovádí se příprava střeva (s výjimkou nízkých resekcí rekta) – dle studií nemá příprava střeva vliv na % dehiscencí anastomóz, ATB profylaxe pouze jedna dávka i.v. před operací (ještě modernější doporučení přidává p.o. ATB přípravu střeva – má snižovat % dehiscencí ovlivněním mikrobiomu)
- přednostně lokální analgezie (epidurální), prevence podchlazení, restrikce i.v. příjmu tekutin, udržování normoglykemie
- peroperačně minimalizace krevních ztrát (preference miniinvazivních přístupů)
- pooperačně časný příjem per os, časné vstávání z lůžka (profylaxe TEN, zlepšování svalové síly, plicních funkcí a oxygenace tkání), zkrácení drenáže (dutinové drény, NGS, PMK – po operaci extrahovat co nejčasněji)
- principy ERAS:
VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:
- 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
- 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
- 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
- 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
- 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
- 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
- 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
- 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
- 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
- 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
- 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
- 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
- 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
- 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
- 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
- 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
- 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
- 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026)
- 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
- 20. Tetanus (rev. 2026)
- 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
- 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
- 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
- 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
- 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
- 26. Typy operací (rev. 2026 )
- 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026)
- 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026)
- 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
- 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
- 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
- 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
- 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
- 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
- 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
- 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
- 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
- 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)
Buďte první kdo přidá komentář