07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

Členění břišní krajiny a projekce břišních orgánů na povrch těla

1. dvěma myšlenými vodorovovnými (linea subcostalis, bispinalis) a dvěma podélnými (medioklavikulárními) čarami na devět oblastí:
   • epigastrium – regio hypochondriaca dx. et sin., regio epigastrica
   • mesogastrium – regio abdominalis lateralis dx. et sin., regio umbilicalis
   • hypogastrium – regio inguinalis dx. et sin., regio pubica
2. na čtyři kvadranty (průsečík v pupku) – P a L horní a P a L dolní kvadrant

Průměty orgánů na břišní stěnu:

• Lanzův bod – na hranici pravé a střední třetiny spojnice spina iliaca ant. sup., projekce odstupu apendixu
• McBurneyův bod – na spinoumbilikální čáře vpravo, cca 6 cm od spiny, místo maximální palpační citlivosti u apendicitidy
• Sonnenburgův bod – na průsečíku bispinální čáry se zevním okrajem pravého m. rectus abdominis
• Murphyho bod – průsečík medioklavikulární čáry s dolním obloukem žeberním vpravo, projekce fundu žlučníku
• Desjardinsův bod – na umbilikoaxilární čáře vpravo cca 6 cm od pupku, projekce Vaterské papily
• Labbého trigonum gastricum – projekce žaludku – dolní okraj jater, L žeberní oblouk, transpylorická čára
• Monroův bod – na spinoumbilikální čáře na rozhraní její zevní a střední třetiny – místo k punkci dutiny břišní

Obecné zásady

• poloha vleže na zádech, hlava ve stejné rovině s tělem, HKK podél těla, DKK pokrčené v kyčlích a kolenou, opřené o podložku (k uvolnění svalů břišní stěny), u obézních a u dětí vyšetřujeme s DKK nataženými
• k uvolnění svalů břišní stěny vyzveme nemocného aby zhluboka dýchal otevřenými ústy
• obnažení těla od prsních bradavek do poloviny stehen
• nemocného nejprve vyzveme aby zakašlal a ukázal, kde při kašli maximálně zabolelo – toto místo vyšetřujeme pohmatem a poklepem jako poslední
• při vyšetřování sledujeme algickou reakci nemocného na jeho obličeji (grimasování při bolesti), odvádíme přitom pozornost rozhovorem –             často nelze rozhodnout z jediného vyšetření – daleko větší význam má sledování vývoje klinického obrazu (celkového i místního nálezu) v čase – přijetí k observaci (standardní odd. nebo JIP) s opakovaným klinickým vyšetřováním (úrazy á 30 min, neúrazové NPB á 2 hod.), laboratorními a zobrazovacími (RTG, UZ, CT) kontrolami a při zhoršování nálezu s vyjádřenými známkami NPB indikace k operační revizi

Pohled

• úroveň břicha (pod, nad, v úrovni hrudníku)
• pozorování dýchacích vln na břiše (normálně postupuje až k tříselným vazům, při stažení svalů břišní stěny postižená část stěny nedýchá)
• pooperační jizvy (možnost adhezivního ileu nebo kýly v jizvě)
• vyklenutí v místech kýl (pupek, třísla, femorální oblasti)
• přítomnost viditelné peristaltiky – ztužování kliček – nad překážkou u neprůchodností střevní

Pohmat

• povrchový pohmat (dlaň s nataženými prsty) – zjišťování svalového stažení v jednotlivých kvadrantech
  • bříška jednoho nebo dvou prstů – zjišťování bolestivosti
• hluboký pohmat (poohnutými prsty, event. bimanuálně) – přítomnost rezistencí, vyšetření břišních orgánů a kýlních branek
  • ke zjišťování bolestivosti krom pohmatu slouží i dekomprese (příznaky Blumbergův, Rovsingův)
• rezistence mohou být zánětlivé (bolestivé – abscesy, infiltráty) nebo nezánětlivé (nebolestivé – karcinomy, střevní invaginace a volvuly, hydropický žlučník…)
  • k odlišení zda rezistence vychází z břišní stěny nebo je v břišní dutině – vyzveme nemocného aby se posadil, pokud během posazování (při zatnutí svalů) rezistence vymizí, nachází se v břišní dutině
• pohmatem (hlavičkou špendlíku, prstem nebo stlačením kožní řasy mezi prsty) zjišťujeme i kožní hyperestézii
• pohmatová vyšetření orgánů:
  • játra – bimanuální palpace dolního okraje při hlubokém dýchání
  • žlučník – při hydropsu jako útvar jevící při dýchání souhyb s játry
  • slezina – pod L obloukem žeberním v poloze na P boku
  • ledvina – bimanuální palpace vleže na zádech (dle Guyona) nebo na boku (dle Israeliho), tapotment

Poklep

• charakter zvuků vznikajících při poklepu
• bolestivost poklepem vyvolaná
• normální poklep je diferencovaný bubínkový, vysoký bubínkový poklep až kovového charakteru je nad dutými orgány vyplněnými plynem (rozepjaté střevní kličky), zkrácený nebo přitlumený poklep je nad solidními nebo tekutinou vyplněnými orgány
• poklepem vyšetřujeme velikost jater (horní a dolní okraj v čáře medioklavikulární), nad symfyzou náplň močového měchýře
• vymizení jaterního ztemnění při poklepu (ve střední axilární čáře v poloze na L boku) je známkou pneumoperitonea
• bolestivost při poklepu (Pleniesův – správně Plöniesův – příznak) je známkou peritoneálního dráždění, tj. zánětlivého procesu postihujícího peritoneum

Poslech

• šplíchoty – poklepem prsty na břišní stěnu
• rytmus – pravidelný nebo nepravidelný
• tón střevních zvuků
• pravidelný rytmus se škroukáním, které ustává a po přestávce se v pravidelných intervalech opakuje a narůstá je charakteristický pro zesílenou peristaltiku nad překážkou u neprůchodnosti střevní
• vysoký zvučný tón (padající kapka) je způsoben zvýšenou peristaltikou nad překážkou a pochází z pohybu plynů v tekutém střevním obsahu        
• kovové zvuky jsou ve střevě rozšířeném plynem
• šplíchoty jsou vyvolatelné nad rozšířeným střevem naplněným tekutinou

Per rectum

• vyšetření okolí konečníku a análního kanálu (benigní léze konečníku – fisura, hemoroidy)
• zhodnocení ampuly (patologické změny sliznice, obsah – prázdná, klenutá, vyplněná stolicí)
• vyšetření Douglasova prostoru (bolestivost, vyklenutí)
• ex post zhodnocení obsahu (stolice na rukavici – barva, příměs – krev, hlen)

Příznaky peritoneálního dráždění

• vznikají podrážděním parietálního peritonea (zánětlivým exsudátem, chemicky, mechanicky), mohou být lokalizované nebo difúzní, provází je bolest somatického typu:
  • vymizení dýchacích pohybů břišní stěny
  • pohmatově bolestivost a svalové stažení (defense musculaire)
  • příznak Plöniesův – bolestivý poklep stěny břišní
• příznaky dekomprese:
  • Blumberg – lehký a pomalý tlak v místě podráždění vyvolá jen mírnou bolest, rychlé povolení a vyrovnání břišní stěny pak bolest velmi výraznou
  • Rovsing – stlačíme-li břišní stěnu šetrně a pomalu v L podbřišku, necítí nemocný žádnou bolest, při prudkém povolení stěny pak udává silnou bolest vpravo
• bolestivost při indagaci per rectum, vyklenutí Douglasova prostoru
• psoatový příznak – při retrocekální apendicitidě bolest v pravé jámě kyčelní při natažení m. psoas major (vyšetřuje se vleže na L boku, nataženou pravou DK extendujeme v kyčli), provází obecně zánětlivé procesy retroperitoneální (perinefritické abscesy, vpravo pak retrocékální apendicitidu, vlevo abscedující divertikulitidu)
• obturátorový příznak – při pelvické apendicitidě bolest v při natažení m. obturatorius internus (vleže na zádech provádíme vnitřní rotaci pravé DK v kyčli, končetina je přitom flektována v koleni
• Murphyho příznak – při cholecystitidě, kdy zatlačíme palcem v místě Murphyho bodu a vyzveme nemocného k hlubokému nádechu
• Frenikový (Oehleckerův) příznak – bolest vystřelující do ramene při dráždění pobřišnice kryjící bránici – subfrenický absces, ruptura sleziny či jater, prasklé GEU, ruptura GD vředu

---

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)