14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

Rozdělení žilních vstupů

1. periferní žilní katetr (flexila, midline)
2. centrální žilní katetr (netunelizovaný, tunelizovaný, PICC)
3. chemoport
4. intraoseální vstup

• centrální žilní katetr je takový, jehož zakončení je v centrální žíle (v. cava superior nebo inferior) nebo v P síni, zavádí se cestou v. subclavia, v. jugularis interna nebo v. femoralis, zvláštním typem je PICC (peripherally implated central catheter) – zavedený do v. cephalica, basilica nebo brachialis (pod UZ kontrolou)
• zavedení CŽK se provádí buď naslepo nebo pod UZ kontrolou – CŽK se zavádí Seldingerovou technikou – punkce žíly jehlou, skrze jehlu se zavede vodič (dlouhý tenký drát), poté se jehla vytáhne a po vodiči se zavede vlastní katetr:

• tunelizace katetru znamená jeho vyvedení podkožním tunelem cca 10 cm od místa, kde prochází žilní stěnou (snižuje se tak riziko infekčních komplikací a takový katetr může být zaveden mnohem déle)
• periferní žilní katetry se zavádějí do podkožních žil končetin (v. cephalica, basilica, mediana cubiti, saphena magna…)
• midline katetr je delší než flexila, ale nedostahuje centrální žíly (např. zaveden z kubity a končí v axilární íle)
• chemoport je komůrka chirurgicky implantovaná do podkoží podklíčkové oblasti a napojení na centrální katetr
• do periferní žíly se nesmí aplikovat vysoce koncentrované roztoky (nad 500 mosmol/l, např. více jak 40 mmol/l roztok kalia), roztoky s pH pod 5,0 nebo nad 9,0 a cytostatika
• periferní žilní katetr lze ponechat cca 1 týden (většinou výměna do 72 hod), midline 2-4 týdny, centrální žilní katetr nejvýše 1 měsíc (prakticky se mění max. po 10 dnech), při nutnosti delší doby zavedení se buď vstupy mění nebo se zavádí tzv. dlouhodobé žilní vstupy

Dlouhodobé žilní vstupy

• především z onkologických indikací nebo při totální parenterální výživě:
  • PICC – do 12 týdnů
  • tunelizovaný katetr – 12 týdnů až 6 měsíců
  • chemoport – nad 6 měsíců

Intraoseální vstup

• indikován v akutních situacích při nemožnosti zajištění periferní žíly (2 neúspěšné pokusy – dle ERC guidelines 2010 je první alternativou při nemožnosti zajištění periferní žíly v akutních situacích – nepokoušet se o zavedení CŽK)
• aplikace do proximální tibie, distálního femuru, vnitřního kotníku, sterna
• může zůstat max. 24 – 72 hod (většinou do 4 hod. je nahrazen centrálním vstupem)
• způsoby aplikace – šroubovací jehly (EZIO – easy intraosseal acces) nebo nastřelovací pistole (BIG – bone injection gun)

Indikace žilních vstupů

1. aplikace tekutin, léků a výživy – podávání infúzí a transfúzí
2. odběry krve
3. monitorace hemodynamiky (CVP, PWP)
4. podání i.v. kontrastu při zobrazovacím vyšetření

Indikace centrálního žilního vstupu

1. nutnost aplikace vysokých objemů tekutin nebo vysoce koncentrované roztoky (parenterální výživa)
2. nutnost měření centrálního žilního tlaku (CVP)
3. nutnost dlouhodobého žilního přístupu (namísto často přepichovaných periferních kanyl)
4. podávání roztoků dráždících žilní stěnu (cytostatika)
5. nemožnost zajištění periferní žíly

Komplikace žilních vstupů

1. poranění žíly, tepny (hematom) nebo nervu
2. paravenózní aplikace (nekrózy kůže a podkoží)
3. uplavání zavaděče nebo katetru
4. vzduchová embolie (v první pomoci položit na L bok se zvednutými dolními končetinami)
5. trombóza na povrchu katetru nebo na žilní stěně
6. ucpání katetru
7. u CŽK – arytmie, poranění tepny nebo brachiálního plexu, PNO, hemotorax, nesprávná poloha katetru
8. infekční komplikace – infekce měkkých tkání, tromboflebitida, infikovaná trombóza – následně endokarditida, katetrová sepse (jedna z nozokomiálních infekcí, definována jako klinické a laboratorní známky sepse u nemocného s CŽK po vyloučení jiného zdroje, podmínkou je stejné infekční agens z periferní i centrální hemokultury nebo z periferní hemokultury a kultivace konce centrálního katetru)

---

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)