06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)

21.2.2026 Langenbeck Chirurgická propedeutika 0

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


1. Ranné infekce

  • infekce operačních či traumatických ran, v případě operačních ran jde o pooperační komplikaci, která se řadí mezi nozokomiální infekce a nověji se označuje jako SSI (surgical-site infection – tj. infekce v místě operace – cca 15 % všech nozokomiálních nákaz) – definována jako infekce v místě operace vzniklá do 30 dnů od operace, resp. do 1 roku je-li ponechán umělý implantát (nemusí zahrnovat pozitivní kultivaci), nejčastěji se projeví 4. – 10. den od operace)
  • rozdělení SSI:

ranné (incizionální)

  • povrchové (superficial SSI) – kůže a podkoží
  • hluboké (deep SSI) – fascie a svaly

orgánové (organ space SSI)

  • predispozicí jsou zhmožděné, ischemizované nebo nekrotické tkáně, hematomy v ráně, septické operace – operační rány dle typu operace, kontaminace a přítomnosti infekce dělíme na:
    • čisté – aseptické operace (např. kýla, varixy) – SSI kolem 1%
    • čisté-kontaminované (plánované otevření střevního lumen – nízká bakteriální nálož) – SSI v 5-10%
    • kontaminované (neplánované otevření střevního lumen, porušení sterility, traumatická rána, výrazná kontaminace op. rány, ale ještě bez zn. infekce) – SSI v 20%
    • infikované-znečištěné (rány s klinicky patrnou infekcí už v době operace – incize abscesů, nekrektomie u gangrény, laparotomie u difúzní peritonitidy) – riziko SSI 40%
  • % rizika infekce platí pro rány bez ATB profylaxe, díky ní jsou výrazně nižší (pod 10% u znečištěných)
  • infekce může postihovat různé vrstvy rány (kůže a podkoží (epifasciálně) – absces nebo flegmona, fascie – fasciitis, subfasciálně – myositis, myonekróza) a přecházet i na hlubší orgány, do tělních dutin (peritonitida, pleuritida, synovitis, meningitis), popř. se šířit lymfogenně nebo hematogenně
  • infekce bývají smíšené, hlavními agens jsou kožní mikroflora (stafylokoky, streptokoky), kolibacilární infekce a anaeroby – tedy může jít klinicky o infekci hnisavou (flegmona nebo absces – tj. hnisavá kolekce v ráně), putridní (nekróza rány) nebo anaerobní
  • u laparotomií může infekce v ráně vést k dehiscenci fascie s eventrací útrob (tzv. Platzbauch)

příznaky ranné infekce

  • a. lokální – Celsovy znaky – narůstající bolest v ráně (často škubavá), zarudnutí, otok, zvýšení teploty kůže v okolí, zápach, kolekce hnisu (fluktuace, vytékání mezi stehy), případně nekróza rány, při anaerobní infekci krepitace
  • b. celkové – zvýšená teplota (většinou mezi 38 – 39 oC, od 5. pooperačního dne)

diagnostika

  • klinický nález (lokální a celkový), laboratoř (elevace zánětlivých markerů – leu, CRP), revize rány nástrojem mezi stehy (vytékání hnisu – pak je nutno vypustit několik stehů až celou ránu dle rozsahu infekce), ze zobrazovacích metod UZ nebo CT
  • odběr sekretu na bakteriologii (ideálně hnis nebo část tkáně, méně výtěžný je prostý stěr)

léčba

  • revize rány s evakuací hnisu, výplach antiseptikem a drenáž, jsou-li přítomné nekrózy tak je třeba je excidovat (nekrektomie)
  • při sekundárním hojení rány aplikace materiálů vlhkého krytí s antibakteriálním účinkem (stříbro, aktivní uhlí), u rozsáhlejších defektů zvážení VAC systému
  • po vyčištění rány možno uvažovat o resutuře
  • ATB indikována u neohraničených (flegmona) a závažných infekcí (hlubší vrstvy – fasciitida, nekrotizující a anaerobní infekce), při známkách sepse a u imunokompromitovaných nemocných (diabetici, transplantovaní), nejsou indikována u povrchových abscesů, kde je dostatečným opatřením evakuace a drenáž

2. krvácení z operační rány

  • příčiny: nedostatená zástava krvácení při operaci, sklouznutí ligatury, poruchy hemokoagulace
  • příznaky: prosáknutí obvazu krví, vytékání krve mezi stehy, popř. tvorba hematomu v podkoží (zduření, pocit tlaku nebo tahu v ráně, fluktuace bez známek zánětu), u většího krvácení anemie, hypotenze, tachykardie
  • léčba: naložení tlakového obvazu, evakuace hematomu mezi stehy, opich rány v lokální anestézii (krvácí-li z kožních okrajů) nebo revize rány na sále (nelze-li krvácení exaktně zastavit např. opichem či podvazem nebo jedná-li se o krvácení při hypokoagulaci (difúzní sáknutí krve z celého operačního pole) provede se dočasná tamponáda rouškami s následnou úpravou koagulačních parametrů, při větších krevních ztrátách transfúze
  • prevence: dokonalá hemostáza při operaci, předoperační úprava koagulace (hodnoty INR pod 1,5), drenáž rány před uzávěrem (signální funkce, odvod krve – hematom v ráně (zvláště septické) je predispozicí k infekci)

3. dehiscence rány

  • rozestup okrajů rány podmíněný zvýšením nitrobřišního tlaku (typicky při posazování nebo kašli – za těchto situací musí proto nemocný po operaci rukou mírně tlačit proti ráně, z lůžka se zvedá přes bok a nikoli flexí trupu) nebo technickou chybou při operaci (povolení stehů, nekróza fascie – častou příčinou je infekce v ráně)
  • rozestup může postihnout:
  • kůži a podkoží (typicky při povrchové SSI)
  • všechny vrstvy rány (vč. fascie – u laparotomií výhřez kliček nebo omenta do rány – Platzbauch)
  • fascie pod zhojenou kůží (vzniká kýla v jizvě)
  • léčba: zaléčení infekce, při kompletní (fasciální) dehiscenci je nutná resutura rány v narkóze nebo dočasný uzávěr břišní dutiny

4. serom

  • kolekce serózní tekutiny v ráně – z přerušených lymfatik: velké podkožní kapsy po odstranění lipomů, exenteraci axily, objemné ventrální kýly – potencováno ještě cizím tělézem v ráně (síťka), může se infikovat za vzniku abscesu v ráně
  • léčba: punkce s aspirací tekutiny nebo povolení stehů s vypuštěním tekutiny a případnou drenáží kapilárním drénem, hojení sekundární nebo resutura

5. nekróza rány

  • příčiny: ischémie rány (zbavení podkoží, přílišné dotažení stehů, přílišný tah na okraje rány), infekce rány
  • postihuje kůži i hlubší tkáně – nejprve fialové zbarvení kožních okrajů, které se mění v černou nekrózu, postupně se ohraničující, v hloubce rány se nekróza sekundárně infikuje a má podobu vlhké žluté gangrény podkožního tuku nebo fascie
  • léčba: odstranění příčiny (povolení stehů, léčba infekce), odstranění nekróz chemicky (hydrogelové krytí…) a/nebo chirurgicky (excize)

6. poškození kůže v okolí rány

  • podráždění kůže na podkladě alergickém (dezinfekce, náplasti) nebo chemickém (vytékající exsudáty macerující kůži, zejména v okolí drénů nebo při vytvoření píštěle)
  • projevují se tvorbou exantému (erytém, papuly a pustuly, mokvání), výjimečně nekróza
  • léčba: odstranění příčiny (obvaz místo náplasti) a lokální ošetření (ochrana kůže krémy, mastmi (kalciová mast) – v horších případech alergií celkově antihistaminika, kortikoidy)

7. píštěle

  • komunikace mezi povrchem těla a dutinou (lumen střeva – střevní píštěl (= enterokutánní), absces nitrobřišní nebo v břišní stěně (subfasciálně nebo v podkoží, např. v okolí síťky po plastice kýly), kde zevní ústí je v operační ráně, příčinou bývá infekce a predispozičním faktorem cizí materiál (stehy, síťka)
  • léčba: odstranění příčiny (vyjmutí cizího tělesa – extrakce stehů a/nebo síťky), drenáž abscesu, uzavření otvoru ve střevě stehem nebo resekce části střeva s píštělí, po odstranění příčiny se píštěle uzavírají samy, ale pokud jsou chronické s indurovanou stěnou či vystlané epitelem, je nutné je extirpovat v celém průběhu

8. reakce na cizorodý materiál

  • přítomnost cizorodého materiálu (traumatická cizí tělesa, nevstřebatelné stehy, síťky a jiné implantáty – cévní, kostní) může vést k:
    • a. infekci (adheze bakterií na povrch materiálu s hnisáním) – vznikají absesy, které se otevírají navenek píštělemi a těmi jsou cizí tělesa vylučována – „vyhnisávání stehů“
    • b. zánětlivé reakci na cizí těleso – vznik granulomů (Schlöfferův pseudotumor)

9. patologické jizvy

  • poruchy hojení rány při nadbytečné či nedostatečné tvorbě kolagenu a nerovnováze tvorby a degradace extracelulární matrix, podmíněné zčásti geneticky (keloid), vliv má nutrice (deficit proteinů, vitamin C), kouření, kortikoterapie, předoperační ozařování, z lokálních faktorů infekce a ischemie rány – sekundární hojení
  • patologické jizvy:
    • atrofické
    • hypertrofické – nebolestivé, nepřesahují původní ránu, vznikají bezprostředně po zhojení
    • keloidní – bolestivé, přesahují rozsah původní rány, mohou vznikat spontánně, vyvíjejí se déle
  • léčba: komprese (elastické návleky), tlakové masáže, aplikace steroidů, laser, promazávání krémy s obsahem silikonu, keloidy se nemají excidovat a znovu zašívat – recidivují

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*