27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 

18.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0
Prope

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Operační přístupy v chirurgii: 

  1. konvenční (klasické, otevřené) – řezem skrze břišní/hrudní stěnu (laparotomie, torakotomie), umožňující zasunutí ruky operatéra do tělní dutiny, pokud je řez menší, tak mluvíme o minilaparotomii/minitorakotomii 
  2. miniinvazivní – z několika krátkých řezů zavedení portů pro optiku a endoskopické nástroje (laparoskopie, torakoskopie), kterými se pak operuje v tělní dutině 
  3. videoasistované – provedení úvodní části operace miniinvazivně (např. uvolnění tračníku ze srůstového pole se zaklipováním cév laparoskopicky) a poté pokračování otevřeně z řezu, který bývá kratší, než kdyby se celá operace prováděla klasicky (minilaparotomie s vyjmutím resekátu a konstrukcí střevní anastomosy)  

– obecné zásady pro otevřené výkony:  

  • 1. lokalizace řezu – co nejblíže cílovému orgánu, řez má respektovat anatomii a fyziologii dané oblasti (průběh  cév a nervů) 
  • 2. délka řezu – má být snadno rozšiřitelný, platí zásada: Řez má být tak dlouhý, jak je nezbytné a tak krátký, jak  je jen možné. 

LAPAROTOMIE (= otevřený přístup) 

  • dělíme je na podélné a příčné (resp. šikmé), podélné řezy (ve střední čáře nebo paramediánní) jsou snadno rozšiřitelné, ale tah šikmých svalů působí častěji vznik kýly v jizvě, příčné řezy mají menší riziko kýly v jizvě a více šetří průběh mezižeberních nervů inervujících břišní stěnu 
  • protínání jednotlivých anatomických vrstev: 
    • kůže + podkoží (vč. Scarpovy fascie) 
    • svalově-aponeurotická stěna břišní: 
    • (para)mediálně – m. rectus abdominis v jeho pochvě (přední a zadní list) 
    • laterálně – anterolaterální svaly břišní stěny (m. obl. externus et internus, m. transversus abdominis) 
    • peritoneum 
  1. střední laparotomie  
    • podélný řez ve střední čáře (nad či pod pupkem, případně spojení řezů obkroužením pupku – konsenzuálně zleva, ale lze i zprava) – horní a dolní střední laparotomie, protnutí břišní stěny v linea alba mezi mm. recti abdominis obou stran – minimální krvácení, nepoškozuje nervové zásobení břišní stěny 
  2. pararektální či paramediánní řez (kulisový řez, Lennanderův) 
    • podélný řez zevně od střední čáry, podélné protnutí předního listu pochvy m. rectus abdominis, sval se poté odsune mediálním či laterálním směrem a pokračuje se podélným protětím zadního listu pochvy) 
  3. transrektální řez 
    • obdobný postup jako u pararektálního řezu, ale jde skze m. rectus abdominis (rozhrnutí jeho vláken) 
  4. subkostální řez (Kocherův)  
    • šikmý řez 2 prsty pod žeberním obloukem a paralelně s ním (vpravo – operace žlučníku, vlevo – operace sleziny, žaludku, případně lze oba spojit obloukovitě přes střední čáru – operace pankreatu, jater, resekce jícnu), mediálně se protíná přední list pochvy m. rectus abdominis, poté sval (příčně) a zadní list pochvy, laterálně navazujeme protnutím aponeurózy a svalových vláken zevních šikmých svalů 
  5. střídavý řez (McBurneyův)  
    • typicky při apendektomii (jinou možností je pararektální řez vpravo), střídavý proto, že se střídají směry, kterými se prochází svalovou vrstvou břišní stěny: kožní řez kolmo na spojnici pupek – spina iliaca anterior superior, ve stejném směru řez aponeurózou m. obliquus externus abdominis ve směru průběhu vláken, poté rozhrnutí snopců m. obliquus internus et transversus abdominis (téměř kolmo na směr předešlý) a peritoneum se inciduje opět ve směru kožního řezu 
  6. Pfannenstielův řez  
    • příčný řez nad sponou, užíván v porodnictví (císařský řez) a urologii (operace prostaty a močového měchýře), kožní řez veden příčně nad symfýzou, poté se ale mění směr na podélné protnutí linea alba stejně jako u dolní střední laparotomie 

TORAKOTOMIE, STERNOTOMIE 

Operační přístupy do dutiny hrudní  

  1. torakotomie anterolaterální, posterolaterální 
  2. sternotomie podélná (parciální nebo totální) nebo příčná   
  • při torakotomii vedeme řez mezižebřím – protnutí m. serratus anterior a m. latissimus dorsi, pod nimi mezižeberní svaly a parietální pleura, řez se vede při horním okraji dolejšího žebra, uzávěr torakotomie se provádí stažením sousedních žeber silnými nevstřebatelnými stehy a suturou svalů (m. serrratus anterior a latissimus dorsi, mezižeberní svaly a pleura se nešijí) 
  • podélná sternotomie – podélně protínáme sternum elektrickou pilou, při uzávěru rány se obě poloviny sterna pevně utáhnou drátěnými kličkami  
  • příčná sternotomie se spojuje s oboustrannou anterolaterální torakotomií (tzv. clamshell torakotomie) – široký přístup k srdci, do mediastina a obou pleurálních dutin (plicní transplantace, hrudní traumata), řez sterna se při uzávěru fixuje speciální dlahou 

LAPAROSKOPIE A TORAKOSKOPIE (= miniinvazivní přístupy) 

  • VTS – VideoThoracoScopy 
  • VATS – Video Assisted ThoracoScopy 
  • RATS – Robotic Assisted ThoracoScopy 
  • z několika malých incizí (cca 0,5-1 cm) jsou zavedeny duté porty skrze břišní/hrudní stěnu a výkon v břišní/hrudní dutině je proveden pomocí dlouhých nástrojů s pracovními konci – ovládání nástrojů a ruce operatéra jsou naopak mimo břišní/hrudní dutinu, výkon je prováděn pod kontrolou zraku pomocí kamery zavedené též portem do břišní dutiny  
  • při laparoskopii výkon začíná zavedením kapnoperitonea (insuflace CO2 do břišní dutiny k nadzvednutí břišní stěny, aby byl přehled v operačním poli), nejčastěji punkčně pomocí Veressovy jehly s chráničem hrotu (prevence poškození dutých orgánů) nebo otevřeně z malého řezu (Hassonova technika), přívod plynu je přitom regulován tak, aby nitrobřišní tlak nepřekročil 12-15 mmHg  
  • při VTS se insuflace neprovádí – rigidní hrudní stěna se nerozepne, manipulačního prostoru je dosaženo kolapsem stejnostranné plíce při řízené selektivní ventilaci 
  • patofyziologie kapnoperitonea – elevace bránice a snížení žilního návratu kompromituje kardiorespirační funkce (u rizikovějších pacientů může být z tohoto důvodu laparoskopie kontraindikována), stoupá pCO2 v krvi  
  • výhodou laparoskopie je miniinvazivita (tj. malá rána, menší bolesti s možností časné mobilizace a rehabilitace, lepší kosmetický efekt, menší % kýl v jizvě) 
  • konverze = převedení laparoskopického výkonu v otevřenou operaci (nemožnost pokračovat v laparoskopii daná nepřehlednou (pato)anatomickou situací, krvácením či jinou komplikací kterou nelze bezpečně ošetřit laparoskopicky) 

Kontraindikace laparoskopie: 

  1. absolutní – oběhová nestabilita, srdeční selhání, těžká koagulopatie, PNO, nesouhlas pacienta 
  2. relativní – srůsty po předchozích operacích, CHOPN, hypertenze, obezita  

Komplikace laparoskopie:  

  • 1. podkožní emfyzém (při mělkém zavádění jehly, průnik vzduchu při vytažení troakaru) 
  • 2. poruchy kardiovaskulární (arytmie, hyposaturace) 
  • 3. napíchnutí tepny v břišní stěně při zavádění trokaru, popř. v břišní dutině (vč. aorty) při zavádění Verresovy jehly 
  • 4. poranění nervů břišní stěny 
  • 5. termická léze stěny orgánu s pozdější perforací je-li léze nepoznána  
  • 6. poranění orgánů břišní dutiny během preparace (perforace ostrým nástrojem) – duté i parenchymové o orgány 
  • 7. ranné infekce (v ráně po vytažení zaníceného orgánu) či incizionální hernie – výrazně méně než u otevřených operací, obavy z rozsevu metastáz v ranách po portech se nepotvrdily 
  • 8. specifické komplikace určitých výkonů (poranění žlučových cest či a. hepatica při cholecystektomii, dehiscence pahýlu při apendektomii, zbytkové abscesy v břišní dutině při nedokonalé laváži a drenáži)  

Typy laparoskopických operací:  

  • čistě laparoskopická operace – celý výkon proveden jen laparoskopickými nástoji zavedenými trokary (laparoskopická apendektomie, cholecystektomie, plastika kýly, fundoplikace…)  
  • laparoskopicky asistovaná operace – část výkonu provedena laparoskopicky, poté se provede minilaparotomie k dokončení výkonu (extrakce objemnějšího resekátu s tumorem, konstrukce střevní anastomózy…), patří sem i VATS (videoasistovaná hrudní chirurgie) 
  • manuálně asistovaná laparoskopická operace – k laparoskopickým nástrojům v břišní dutině operatér zavede ruku přes speciální vzduchotěsný chránič (usnadnění preparace, retrakce orgánu, palpační vjem rezistencí apod.)  
  • hybridní operace – první část výkonu provedena laparoskopicky (např. mobilizace lienální flexury u resekce rekta), poté se plánovaně provedene laparotomie a operace se dokončí (resekce rekta s tumorem a konstrukce anastomózy), popř. u hybridních resekcí jícnu břišní fáze laparoskopicky a hrudní fáze otevřeně 
  • SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) – všechny nástroje jsou zavedeny jedním multiportem s několika pracovními kanály (z kosmetických důvodů – pouze jedna jizva, ale o něco větší), technicky obtížnější výkon – nástroje blízko u sebe – v současnosti se ale používají nástroje lomené, které toto eliminují (ale složitěji se ovládají) 
  • NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) – operace prováděné přes přirozené tělní otvory (ústa, uretra, vestibulum vaginy, anální otvor) a dále incizí stěny orgánů k získání přístupu do peritoneální dutiny (žaludek, močový měchýř, zadní poševní klenba, rektum) – ideálem je aby nebyla žádná jizva na břiše 

ROBOTICKÁ CHIRURGIE 

  • technicky pokročilá laparoskopie (RAS – Robotic Assisted Surgery)/torakoskopie (RATS – Robotic Assisted ThoracoScopy) pomocí robotického systému  
  • pracovní nástroje jsou napojeny na pracovní ramena přístroje („robota“), která ovládá chirurg sedící dále od pacienta u ovládací konzole (prakticky je několik metrů od pacienta – do budoucna s perspektivou dálkového přenosu – problémem je především nezbytnost téměř nulového opoždění mezi pohybem ruky operatéra a ramene robota vyžadující vysokorychlostní datový přenos) – neoperuje tedy samostatně robot, ten je pouze dokonalejším nástrojem, kterým jsou přenášeny pohyby rukou operatéra  
  • přímo u pacienta je asistent, který provádí výměnu robotických nástrojů v ramenech robota, podává čtverce na sušení nebo jehlu s vláknem atd., pomocí přídavného portu pomáhá operatérovi vytvářením tahu či tlaku pomocí nástroje, odsává tekutinu, klipuje cévy apod.   
  • výhodami robotického systému jsou zlepšení operační techniky (přenost pohybu zápěstí v daleko větším rozsahu než u laparoskopických nástrojů (technologie endowrist), eliminace třesu rukou, jemnější nástroje a přesnější preparace), vysoká kvalita obrazu s 3D zobrazením, snížení fyzické zátěže chirurga 
  • nevýhodami jsou cena robotického systému a nástrojů, složitější příprava (připojení ramen k portům a zavedení nástrojů – tzv. dokování), nutnost speciální edukace (learning-curve, která je ale menší než u laparoskopie), delší operační čas, chybění palpačního vjemu (odhad síly stisku nástroje, obtížná identifikace tumorů) – je vyřešeno v nové generaci robotů (DaVinci 5)  
  • studie porovnávající komplikace a onkologické výsledky operací otevřených, laparoskopických a robotických nepřinesly nadřazenost žádné metody nad ostatními, obecně u laparoskopických je méně ranných komplikací a nižší bolesti v ráně s časnou rehabilitací a menší krevní ztráty než u otevřených, u robotických je ve srovnání s laparoskopií menší % konverzí (výhoda zejména u obezních mužů s úzkou pánví), onkologické výsledky (radikalita výkonu – počty recidiv a délka přežívání) jsou u všech třech metod stejné, stejně tak komplikace ve smyslu % dehiscence střevních anastomóz 

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*