11. Onkologická léčba (rev. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

Je multimodální, tj. kombinuje se více postupů (chirurgická léčba – tj. radikální odstranění nádoru – je zásadní pro vyléčení (s výjimkou leukemií a lymfomů): 

• 1. chirurgická léčba 
• 2. systémová onkologická léčba 
  • chemoterapie – cytostatika 
  • hormonální terapie 
  • biologická/cílená léčba – protilátky proti nádorovým receptorům  
  • imunoterapie – check-point inhibitory 
  • radioterapie  
    • konvenční (fotonová) 
    • protonová  

Chirurgická léčba 

Indikace k chirurgickému výkonu (druh a rozsah) – dle druhu a lokalizace nádoru, klinického stadia, celkového stavu nemocného (ASA, komorbidity) – resekabilita nádoru versus operabilita nemocného 

• kurativní výkony 
  • radikální resekce (R0) – bezpečnostní vzdálenost (resekční okraj) v určité vzdálenosti od nádoru + regionální lymfadenektomie, ev. současné odstranění metastáz (rozšířená radikální resekce) nebo resekce sousedních orgánů, do nichž nádor prorůstá (multiviscerální radikální resekce) 
  • lymfadenektomie profylaktická (elektivní – odstranění uzlin aniž by bylo pre- nebo peroperačně patrné jejich postižení) a terapeutická (selektivní – odstranění uzlin podezřelých z postižení nádorem (např. PET+), biopsie sentinelové uzliny (značení metylénovou modří a/nebo scintigraficky) 
  • po resekční fázi následuje fáze rekonstrukční – snaha o obnovení funkce (pasáž GITem), rekonstrukce defektů měkkých tkání a prsu 
  • resekce metastáz (nejčastěji jaterních a plicních) – umožňují dosáhnout R0 resekce i u vyšších stadií onemocnění – podmínkou je odstrani-telnost primárního tumoru, nepřítomnost jiných neresekabilních metastáz  
• paliativní výkony 
  • nelze-li R0 resekce – bypass nebo stomie k zajištění pasáže, implantace stentů (maligní tumory jícnu, žlučových cest a pankreatu, rekta), zavedení gastrické/enterální sondy k zajištění výživy, chemoport k následné onkologické léčbě, paliativní resekce a debulking (cytoredukce) 
  • paliativní výkony na metastázách (RFA – RadioFrekvenční Ablace apod.) 

chemoterapie 

• léčba cytostatiky, která působí na buněčný cyklus rychle se dělících buněk (poškození DNA, inhibice syntézy DNA/RNA, blokáda mitózy, indukce apoptózy) – zástava buněčného cyklu, zánik buněk  
• postihují i zdravé, rychle se dělící tkáně (vlasové folikuly, střevní epitel, kostní dřeň) – z toho vyplývají nežádoucí účinky – padání vlasů, zvracení a průjmy, útlum kostní dřeně (imunodeficience) 
• podání většinou i.v. (infúze), probíhá v cyklech, aby se umožnila regenerace zdravých tkání (např. podání i.v. infúze, poté 2 týdny pauza) 

Hormonální terapie 

u hormonálně dependentních nádorů (ca prsu, ca prostaty) – ablativní (odstranění orgánu produkujícího hormon působící na růst nádoru – např. ovarektomie u ER+ ca prsu), kompetitivní (inhibuje účinek hormonu působí cího na růst nádoru jeho antagonistou – např. antiestrogeny) a inhibiční (inhibuje tvorbu hormonu působícího na růst nádor – např. inhibitory aromatáz) 

Biologická léčba 

• cílená na receptory nádorových buněk (onkologické i neonkologické indikace – např. IBD): 
  • monoklonální protilátky vážící se na extracelulární část receptoru (antigenu) na povrchu buňky 
  • tyrozin-kinázové inhibitory – inhibice intracelulární domény povrchových buněčných receptorů –  tyrozinkináz (jsou součástí signálních drah pro buněčnou proliferaci, inhibici apoptózy, angiogenezi a dalších) 
• působení na: 
  • nádorovou buňku – inhibice proliferace, migrace, blokáda tvorby růstových faktorů, navození apoptosy 
  • angiogenezi – blokáda VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) nebo jeho receptorů (VEGFR) 
• jsou selektivnější a mají méně nežádoucích účinků než cytostatika klasické chemoterapie (nejčastějším nežádoucím účinkem biologické léčby je kožní toxicita), indikována bývají nejvíce v paliativní léčbě IV. (metastatického) stadia, kde se kombinují s chemoterapií  
• nejčastěji v léčbě kolorektálního karcinomu, ca prsu, GIST 

imunoterapie 

• léčba check-point inhibitory (anti CTLA-4, anti PD-1/PD-L1) 
• aktivují imunitní systém pacienta – nádory aktivují inhibiční kontrolní body (checkpoints) imunitní odpovědi – checkpoint inhibitory tyto brzy inhibují a tím zesilují vlastní imunitní odpověď pacienta na nádorové buňky (např. časné rozpoznání nádorových buněk T-lymfocyty) 
• využití hlavně u melanomu a nemalobuněčného ca plic – dokáží dosáhnout kompletní léčebné odpovědi i u generalizovaných stadií  

radioterapie  

• účinek ionizujícího záření na rychle se dělící buňky – poškození DNA (přímé účinky ionizace a nepřímo vytvořenými volnými radikály) 
• kumulativní účinek (maximální možná dávka u kurativního podání je 45–70 Gy – podává se frakcionovaně – ozařování 5 dní v týdnu (cca 2 Gy á 1 den), přes víkend pauza, celkem 5-7 týdnů  
• 1. konvenční (fotonová) – dávka se ukládá v celé dráze průchodu tkání 
• 2. protonová – svazek protonů ztrácí energii velmi málo ve zdravé tkáni, je zabrzdněn v nádoru a za nádor proniká minimum energie – určeno pro léčbu nádorů kde je konvenční RT spojená s výrazným rizikem vedlejších účinků (nádory dětského věku, mozku, baze lební a oka)  

---

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)