21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

• infekce vzniklé v příčinné souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení (jak během ambulantní léčby, tak za hospitalizace – rozhodující je místo přenosu) – infekce, které nebyly manifestní ani v inkubační době v čase přijetí do zdravotnického zařízení  
• nověji označovány jako HAI (Hospital Acquired Infections – získané v nemocnici) nebo HACI (Health Care Associated Infections – získané s poskytováním zdravotní péče i mimo nemocnici)  
• opakem nozokomiálních infekcí jsou infekce komunitní  
• hlavními rizikovými faktory jsou přechodný imunodeficit provázející perioperační období, imobilizace po operaci, invazivní vstupy, intervenční diagnostické a léčebné postupy, kontaktní přenos zdravotnickým personálem (nejčastější zdroj HCAI) 
• mohou být exogenní (původ mimo pacienta) nebo endogenní (způsobené vlastní mikrobiální florou pacienta) 
• zásadní prevencí je hygiena rukou a aseptické provádění invazivních výkonů  
• typické pro ně jsou multirezistentní kmeny mikroorganizmů (původci komunitních infekcí mají nízkou rezistenci k ATB), nejčastěji jde o infekce bakteriální, méně často virové, mykotické a parazitární  
• – dle četnosti:  močové (40%) – SSI (25%) – pneumonie (20%) – infekce krevního řečiště (10%) – ostatní  

rozdělení 

Infekce chirurgického místa (SSI – Surgical Site Infections) 

cca 15 – 25 % všech HCAI – definována jako infekce v místě operace vzniklá do 30 dnů od operace, resp. do 1 roku je-li ponechán umělý implantát (nemusí zahrnovat pozitivní kultivaci), nejčastěji se projeví 4. – 10. den od operace teplotami či lokálně – blíže viz. otázka „pooperační komplikace ranné“ – rozdělení SSI:  

• ranné (incizionální)
  • povrchové (superficial SSI) – kůže a podkoží  
  • hluboké (deep SSI) – fascie a svaly 
• orgánové (organ space SSI) 

močové infekce 

• hlavním predispozičním faktorem je dlouhodobě zavedený MK 
• hlavními kritérii jsou teploty nad 38 st., symptomy (dysurie, bolesti nad sponou, polyurie, strangurie), pozitivní kultivační nález (více než 10⁵ bakterií/ml moči, ne více jak 2 bakteriální druhy), pozitivní nitrity v moči, pyurie (leukocyty v moči) 

pneumonie  

• nejvíce VAP (Ventilator Associated Pneumonia) u dlouhodobě ventilovaných pacientů – definována jako pneumonie rozvíjející se během 48 hodin po intubaci 
• kritéria: fyzikální nález (poslechově chrůpky nebo poklepové ztemnění), hnisavé sputum, infekční agens izolované z hemokultury (shodné s kultivací z dolních cest dýchacích), RTG nález (plicní infiltrace) 
• prevence: dechová RHB u pacientů při vědomí, prevence aspirace (zvýšená horní polovina těla), u ventilovaných snaha o časnou extubaci a aseptická péče o ventilační okruh 

katetrové sepse  

• komplikace infekce jakékoli jiné části těla (bakteriémie z infekčního fokusu) nebo komplikací zavedeného cévního katetru (PŽK, CŽK, arteriální kanyla), vzácně kontaminace infúzního roztoku  
• zdroj jak endogenní (kožní mikroflóra pacienta) tak exogenní (ruce personálu)  
• nejčastěji zdrojem teplot a jiných známek sepse u pacientů s déle zavedeným CŽK, pokud se vyloučí ostatní zdroje, kritériem je shodný původce z hemokultury periferní a z centrální nebo z periferní hemokultury a z konce katetru 
• léčba: extrakce katetru a zaslání jeho konce na kultivaci, hemokultura, ATB širokospektrá nejprve empiricky a poté dle kultivace 

ostatní 

• infekce přenášené krevní cestou (HIV, VHB, VHC) 
• epidemiologicky závažné infekce (chřipka, covid-19) 
• postantibiotická kolitida způsobená Clostridioides difficile (způsobená podávanými ATB (endogenní), exogenním zdrojem může být jiný pacient – přenos fekálně-orální cestou kontaktem s kontaminovanými povrchy na WC nebo rukama personálu) 

patogeneze HCAI 

• nozokomiální infekce jsou ekologickým rozvratem mezi: 
• vnímavým jedincem (pac. se snížnou imunitou – onkologický pac., imunokompromitovaný, po operaci…) 
• infekčním agens (multirezistentní kmeny) 
• zevním prostředím (invazivní dg. a th. postupy, monitorace, soustředění těžkých pacientů) 

původci 

• povrchní SSI – Staphylococcus aureus, streptokoky 
• hluboké SSI – streptokoky, anaeroby (klostridia) 
• nitrobřišní infekce (hluboké SSI) – G–  (EC), G+ (enterokoky), anaeroby (bakteroidy, klostridie), kvasinky 
• katetrové sepse – Staphylococcus aureus  
• respirační infekce – Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, E. Coli 
• močové infekce – E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, enterokoky  
• mykózy jako oportunní patogeny provázejí pacienty na dlouhodobé ATB léčbě 

multirezistentní patogeny 

• rezistence je podmíněna geneticky (MRSA, VRE) nebo dána schopností produkovat enzymy proti ATB (β-laktamázy, karbapenemázy): 
• β-laktamáza – enzym hydrolyzující β-laktamový kruh: 
  • ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) – enzymy hydrolýzující peniciliny, cefalosporiny a monobaktamy,  nehydrolýzují karbapenemy, jsou inhibovány inhibitory β-laktamas (klavulonát, sulbaktam, tazobaktam) 
  • ESBL typu ampC – enzymy hydrolýzující peniciliny, cefalosporiny a monobaktamy, nehydrolýzují karbapenemy a nejsou inhibovány inhibitory β-laktamáz 
• hlavní multirezistentní patogeny:  
  • MRSA (meticilin rezistentní Staphylococcus aureus) – infekce měkkých tkání, th.: vankomycin, ciproflo-xacin 
  • GISA (VISA) – (glycopeptide (vancomycin) intermediary resistant Staphylococcus aureus), th.: streptograminy 
  • VRE (vankomycin rezistentní enterokoky) – původce ATB nevyléčitelné infekční endokarditidy 
  • ESBL-pozitivní (širokospektrá beta-laktamáza pozitivní kmeny Klebsiella pneumoniae, EC) – uroinfekty, th. karbapenemy, chinolony  

prevence nozokomiálních infekcí  

1. zachovávání pravidel asepse a antisepse při chirurgických i jiných invazivních výkonech, při převazech a vyšetřování – naprostá většina nozokomiálních infekcí je přenášena kontaktně rukama personálu – časté mytí rukou: 
   • a. mechanické mytí rukou – umytí kůže rukou dezinfekčním mýdlem (min. 30 sekund) 
   • b. hygienická dezinfekce rukou – vtírání dezinfekčního roztoku do kůže rukou (min. 20 sekund) 
   • c. chirurgická dezinfekce rukou – mechanické mytí rukou následované vtíráním dezinfekčního roztoku  po 3 min do úplného zaschnutí  (netřepat rukama, nesušit) 
2. rozdělení sálů na septické a aseptické 
3. sanace infekčních fokusů před operačními výkony (lokální hnis. procesy, infekce dýchacích a močových cest) 
4. příprava operačního pole  
   • a. holení co nejpozději před operací  (nejlépe depilace strojkem) 
   • b. dezinfekce operačního pole 
   • c. krytí operačního pole adhezivní folií  
5. příprava střeva před výkony na GITu  
6. ATB profylaxe u některých operačních výkonů (operace na GIT, hrudní operace, implantace cizorodého materiálu – např. síťky u kýl, cévní protézy) – podání ATB 20-30 min před řezem, druhá dávka během operace pokud je výkon delší než 2 hodiny  
7. izolace pacientů s nebezpečnými infekcemi (klostridiová myonekróza, MRSA, ESBL pozitivní kmeny…), bariérový způsob ošetřování (na pokoj v ochranném obleku, s rouškou, čepicí a rukavicemi)  

---

VYPRAVOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)