22. Vymknutí ramenního kloubu (ver. 2024)

20.8.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Glenohumerální luxace tvoří 80% všech luxací; důvodem je nepoměr velikosti hlavice a jamky

Mechanismus: nejčastěji pád na nataženou paži v abdukci a zevní rotaci ramene (resp. vnitřní rotace trupu vůči natažené paži) vede k časté přední luxaci; méně často přímý pád na rameno způsobí luxaci zadní. Zadní luxace též může následovat po úrazu elektrickým proudem nebo po epileptickém záchvatu.

Klasifikace: 

  • přední (hlavice před glenoideem): až 90% luxací
  • zadní: 5%, klinicky méně patrná
  • dolní (luxatio erecta): vzácná, hlavice hmatná v axille, abdukční držení v rameni
  • horní: extrémně vzácná, spojena s frakturou acromionu, klíčku nebo AC luxací

Diagnostika:

  • klinika: změněná kontura v oblasti ramene, někdy hmatná konkavita glenoidu, paže v mírné abdukci, pacient si paži podpírá, pérovitý odpor při pokusu o upažení, kontrola prokrvení (pulzace na a. radialis), inervace periferie a senzitivita oblasti n. axillaris
  • RTG v přední a bočné projekci: též k vyloučení luxační fraktury
  • CT zhodnotí velikost případného Hillova-Sachsova defektu (na zadní ploše hlavice humeru) či Bankartovy léze (přední okraj glenoidu), které mohou být následkem a zároveň příčinou recidivujících luxací
Na RTG typická přední luxace. Dle tvaru lopatky na pravém RTG snímku je jasné, proč se této projekci říká Y projekce.
Kresba Evy Šimůnkové znázorňuje transverzální řez ramenním kloubem v situaci přední luxace. 1 = glenoid, 2 = hlavice humeru, 3 = Hillův-Sachsův defekt, 4 = Bankartova léze.

Léčba: vždy co nejčasnější pokus o zavřenou repozici. V případě vyššího tonu svaloviny dopomůže krátká celková narkóza s myorelaxací nebo svodná interskalenická anestezie.

  •  Zavřená repozice dle Hippokrata: tah v podélné ose paže v mírné zevní rotaci a 30° abdukci paže, jako hypomochlion je možné využít paty založené do axilly (viz níže kresba Evy Šimůnkové)
  • další metody dle Artla či Kochera (riziko iatrogenní zlomeniny) na našem pracovišti nevyužíváme
  • po repozici nakládáme ramenní ortézu, opět zkontrolujeme prokrvení a inervaci periferie a kontrolní RTG. Doba imobilizace je stále tématem diskuze,většina pracovišť doporučuje cca 5 týdnů. Pacienti pod 40 let snadněji dosáhnou recidivy, ortézu ponecháváme spíše déle. Starší pacienti recidivují méně, ale jsou více náchylní k zatuhnutí kloubního pouzdra – ortézu ponecháváme spíše kratší dobu.
  • Poté řízená rehabilitace. 
  • Operační léčba:
    • u nereponovatelných luxací, což je často případ luxační zlomeniny nebo inveterovaného vymknutí
    • poranění NC svazku
    • recidivující luxace při posttraumatické vazivové nestabilitě
    • Bankartova vazivová nebo kostní léze předního okraje glenoidu bývá příčinou recidivující přední luxace a je pak nutné kloubní pouzdro s labrem artroskopicky reinzerovat k okraji glenoidu např. pomocí kotviček
    • Hillův-Sachsův defekt je při recidivujících luxacích možné nahradit kostním allograftem
    • u pacientů do 25 let je někdy doporučována artroskopická inzerce kloubního pouzdra na labrum glenoidale už po prvním úrazu

Komplikace:

  • luxační zlomenina: nejčastěji odlomení velkého hrbolu; je možné řešit zavřenou repozicí a konzervativně, pokud není dislokace
  • odlomení hlavice je zatíženo vyšším rizikem avaskulární nekrózy a často vyžaduje otevřenou repozici
  • poranění brachiálního plexu: tlak hlavice může způsobit neurapraxii s omezením pohybu periferie; při časné repozici je spontánní zhojení rychlejší
  • poranění axillární tepny: přetažení s následnou subadventiciální rupturou, trombózou a okluzí lumen. Na periferii vymizí pulzace a diagnózu potvrdí angiografie. Nutná je intervence cévního chirurga.
  • recidivující luxace: z důvodu nestability oporných struktur viz výše.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*