24. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Mechanismus: Diafýza humeru špatně odolává násilí torzním mechanismem, a proto je měření sil při hře páka typickou příčinou spirální zlomeniny. Tříštivé a příčné zlomeniny vznikají přímým nárazem.

Klasifikace: dle AO; viz obrázky Evy Šimůnkové. Typ B je charakterizován klínovitým (wedge) mezifragmentem – po repozici jsou hlavní proximální a distální fragment alespoň částečně v kontaktu.

Kresba Eva Šimůnková

Diagnostika:

  • Klinika: krepitace, patologická hybnost, otok, později distálně hematom; při poranění n. radialis chybí aktivní dorzální flexe zápěstí a abdukce palce
  • RTG ve dvou projekcích

Léčba: Lze tolerovat zhojení v mírné odchylce ad axim (ventrálně < 20°), ad latus (do třetiny šíře kosti), dokonce i zkrácení do 3 cm.

Konservatiní

  • tyto málo dislokované zlomeniny.  Nutno počítat s vyšším výskytem pakloubů, zejména u spirálních zlomenin. Zhojení do 3 měsíců.
  • ortéza Gilchristova typu
  • Sádrová/plastová podložená dlaha tvaru L kolem lokte, přes rameno laterálně + ortéza (viz. obrázek)
  • funkční Sarmientova léčba (více o principu viz téma konzervativní léčba zlomenin): ortéza na paži s volným ramenem a loktem podpoří svalovou manžetu, která stabilizuje zlomeninu. Do odeznění otoku sádrová dlaha.
Převzato z AO Foundation

Operační:

  • většina zlomenin
  • dislokované,
  • otevřené
  • polytrauma
  • relativní indikací je fraktura obou humerů, obezita, špatná spolupráce při konzervativní léčbě
  • nitrodřeňové hřebování: zlomeniny od chirurgického krčku do  vzdálenosti 5 cm od fossa olecrani
    • v poloze v polosedě, zavedení hřebu nejčastěji antegrádně z transdeltoidálního nebo anterolaterálního přístupu (obr. A). Další možností je retrográdní zavedení hřebu nad fossa olecrani v poloze pacienta na břiše (obr. B). Výhodou je šetření rotátorové manžety, nevýhodou riziko fraktury dist. humeru.
    • nutné vždy dbát na adekvátní peroperační kompresi (na paži nedochází při rehabilitaci k teleskopické kompresi mezi fragmentu, jako při došlapu na dolní končetinu). Poté ihned aktivní cvičení.
  • syntéza dlahou: s výhodou technikou MIPO (obr. C). Relativní stabilitu pomocí úhlově stabilní přemosťující dlahy volíme u tříštivých zlomenin. U jednoduchých příčných zlomenin používáme kompresní dlahu. U jedno duchých spirálních zlomenin přistupujeme k otevřené repozici, kompresi tahovým šroubem a naložení neutralizační dlahy. Vždy je třeba ozřejmit a izolovat n. radialis a uložit jej nad dlahu. Po operaci časné pasivní cvičení, plná zátěž až po zhojení kosti.
  • osteosyntéza dle Hackethala (obr. D): na krátké příčné diafyzární zlomeniny. Spočívá v retrográdním zavedení K-drátů intramedullárně s cílem vyplnit celou dřeňovou dutinu
Převzato z AO Foundation

Komplikace:

  • pakloub až v 10% po syntéze hřebem. V případě humeru je výhodnější při jeho léčbě stabilizovat jej dlahou.
  • poúrazová paréza n. radialis až v 17%: naštěstí nejčastěji z důvodu zhmoždění nebo distenze (neurapraxie), upraví se spontánně do 3 – 6 měsíců. Při vstupních klinických známkách parézy je proto tendence odklánět se od otevřené revize nervu (výjimkou je otevřené poranění, kde revidovat musíme). Pomáhá fyzioterapie s neurostimulací, v mezidobí ortéza k prevenci flekční kontraktury zápěstí. EMG plánujeme za 3 týdny po úrazu. Pokud prokáže nulové vedení, indikujeme sonografii nervu cca 2 měsíce od úrazu. Pokud ta prokáže přerušení nervu (neurotmézu), tak neurochirurg přistupuje k revizi nervu s jeho suturou nebo všitím štěpu (sutura nesmí být pod tahem). Revize má nejlepší výsledky do 3 měsíců od úrazu.
  • Jiné autority doporučují v rámci osteosyntézy vždy revidovat nerv při jeho paréze po vysokoenergetickém úrazu. Pří nízkoenergetickém nikoliv.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*