02. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí (ver. 2023)

9.1.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Klasifikovat zlomeniny se vyplatí. Slouží to k identifikaci typu zlomeniny  a její lokalizaci. Klasifikace se tak stává vodítkem k léčebnému postupu a je platná po celém světě. Klasifikací je mnoho, většina z nich se týká jen jedné anatomické oblasti. Zmíním zde ty, které používáme nejčastěji.

1) AO klasifikace

Nejrozšířenější je klasifikace AO. Společnost Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vznikla v roce 1958 ve švýcarském Davosu a rozvinula traumatologickou školu dávající doporučení celosvětově.

První číslo v AO označení popisuje konkrétní oblast. Druhé číslo v případě dlouhých kostí – 1, 2, 3 označuje proximální epifýzu, resp. diafýzu a distální epifýzu.

Po pomlčce následuje písmeno připsané určitému průběhu lomné linie, počtu úlomků, případně vztahu ke kloubu. Na čtvrté pozici je opět písmeno udávající detailnější charakter zlomeniny. Z obrázků je patrná logika tohoto popisu v případě diafýz:


V případě epifýz A- označuje extraartikulární zlomeninu, B- částečně intraartikulární a C- kompletně intraartikulární zlomeninu. Všiml jsem si, že někteří medici nepochopili, co znamená kompletně intraartikulární zlomenina. Z obrázku níže je patrné, že se jedná o zlomeninu zasahující do kloubní plochy, kdy zároveň všechny kloubní fragmenty jsou odlomeny od diafýzy.

Takže pokud si dáte v hospodě páku a skončíte se spirální dvouúlomkovou zlomeninou diafýzy humeru, můžete si jí oklasifikovat dle AO jako 12-A1
Případně pokud byste spadli na inlinech na ruku se zápěstím v dorsiflexi, můžete si způsobit nejčastější lidskou dvouúlomkovou zlomeninu 23-A2, tedy extraartikulární frakturu distálního radia

2) Neer

V případě zlomenin proximálního humeru se pro léčebnou rozvahu dobře osvědčila Neerova klasifikace. Zdá se složitá, ale v podstatě se dá shrnout takto:

– Neer počítá se 4 úlomky proximálního humeru: hlavice, diafýza, velké a malé tuberculum. Hlavice je odlomena buď v krčku anatomickém (podle abecedy je to ten kraniálnější:) nebo chirurgickém (ten kaudálnější).

 Bez ohledu na počet úlomků všechny nedislokované zlomeniny (ad latus do 1cm, ad axim do 45°) patří do skupiny 1 a jsou indikovány ke konzervativní léčbě. Další skupiny zahrnují dvou až čtyřúlomkové zlomeniny a všechny jsou dislokované.

– Skupina 2 zahrnuje dvouúlomkové dislokované zlomeniny anatomického krčku. Jsou vzácné a často komplikovány avaskulární nekrózou hlavice (AVN)

– Skupina 3 zahrnuje dvouúlomkové dislokované zlomeniny chirurgického krčku

– Skupina 4 zahrnuje vždy odlomení velkého hrbolku a zlomeniny mohou být dvou až čtyřúlomkové. Velký hrbolek je dislokován tahem m. supraspinatus. Při současné zlomenině krčku je hlavice tahem m. subscapularis vnitřně rotována a její kloubní plocha tedy směřuje dozadu

– Skupina 5 označuje dislokované zlomeniny malého hrbolku a spadají sem též dvou až čtyřúlomkové zlomeniny. Při zlomenině krčku je hlavice tahem m. supraspinatus rotována zevně.

– Skupina 6 zahrnuje všechny luxační zlomeniny

Vlevo: Neer 1 – dvoúlomková nedislokovaná fr. chirurgického krčku, vpravo: Neer 4 – tříúlomková fr. s odlomením velkého hrbolku.

3) Pipkin Klasifikace pro zlomeniny hlavice femuru.

  • typ I – zlomenina je distálně od fovea capitis
  • typ II – zlomenina je proximálně od fovea capitis
  • typ III – zlomenina hlavice současně se zlomeninou krčku femuru
  • typ IV – typ I, II nebo III současně se zlomeninou acetabula

4) Garden

Vztahuje se na zlomeniny krčku femuru a velmi dobře reflektuje prognózu. Asi nejpoužívanější klasifikace pro tuto lokalizaci. Bere v úvahu rozsah přerušení trabekul nesoucích zátěž (vybíhají kraniálně ze zpevněné kostěné struktury calcar femoris (cf)).

A) Typ 1: Trabekuly jsou ohnuty, ale mediální kortex krčku neporušen. Vlevo nahoře normální stav. B) Typ 2: Kompletní fraktura krčku, ale trabekuly nejsou deviovány. C) Typ 3: Kompletní fraktura krčku, hlavice v abdukci a vnitřně rotována. Zadní kortika krčku neporušena. D) Typ 4: Fragmenty nejsou v kontaktu, hlavice zůstala v neutrálním postavení. Zadní kortika roztříštěna.

Typ 1 a 2 jsou bez podstatné dislokace. Zhojí se v příznivém postavení, i pokud bychom neoperovali. Typy 3 a 4 s významnou dislokací se spontánně nezhojí.

5) Pauwels

Rozděluje zlomeniny krčku femuru podle úhlu svíraného průběhem lomné linie a horizontálou.

  1. úhel < 30°. Příznivé zlomeniny, na linii lomu při zátěži nepůsobí střižné síly.
  2. úhel 30-50°. Prognóza zhojení nejistá, střižné síly se již uplatňují.
  3. úhel > 50°. Významné působení střižných sil a tahového napětí. Riziko pakloubu či avaskulární nekrózy po osteosyntéze je až 50%.

6) Schatzker

Široce užívaná jednoduchá klasifikace zlomenin plateau tibie. První tři typy jsou většinou nízkoenergetické. Klasifikace dobře slouží k určení operačního přístupu.

  1. nedislokovaná vertikální “split” zlomenina laterálního kondylu
  2. Dislokovaný “split” laterálního kondylu
  3. Deprese laterálního plateau.
  4. “Split” mediálního kondylu
  5. Bikondylární “split”, centrální porce plateau zůstává v kontaktu s diafýzou (odpovídá AO B typu)
  6. Kompletní oddělení plateau a diafýzy (AO typ C)

7) Lauge-Hansen

Klinicky významná klasifikace zlomenin kotníků a lézí přilehlých vazů. Popisuje poranění kostěných i vazivových struktur v závislosti na mechanismu úrazu. Věnuji se tomuto bodu podrobněji, protože ošetřování poraněného hlezna je denním chlebem traumatologa.

Každá z pěti situací je označena dvěma slovy. První slovo označuje pozici nohy v době úrazu, druhé slovo popisuje směr, kterým se pohne talus. Vždy je nejprve postižena struktura, na kterou je vyvinuta největší tenze. S postupujícím násilím jsou pak porušeny další struktury. Tato klasifikace vznikla na základě pokusů na kadaverech, kdy byly jednotlivé síly vyvíjeny na nohu sevřenou do svěráku.

Pro mechanismy poranění hlezna je třeba pochopit následující: osa pohybu v subtalárním kloubu normálně probíhá šikmo, jak je naznačeno na obrázku nahoře (1). Představme si, že na obrázku je talus a kalkaneus namalovaný na papíru. V místě osy pohybu papír ohneme a tím napodobíme skutečnou anatomickou situaci (2)- patní kost je oproti talu v inverzi. Z důvodu šikmo probíhající osy pohybu dochází při supinaci nohy zároveň k zevní rotaci talu (pokud to neznemožní zevně působící síla).

1. Supinace-addukce: Situace, kdy noha se stáčí do supinace, ale směr síly vedený na přednoží znemožní zevní rotaci talu. Talus je tedy addukován. Při mírnějším násilí dochází k velmi časté formě “podvrtnutí kotníku” – distenze zevních postranních vazů až jejich parciální ruptura (A). Větší násilí způsobí avulzi zevního kotníku s horizontální linií lomu (B). V dalším stupni talus naráží na vnitřní kotník, který se láme a lomná linie je vertikální (A na třetím obrázku). Koresponduje s typem A dle klasifikace Danise-Webera (viz dále).

2. Supinace-zevní rotace: při úrazu, kdy noha se zvrtne ve smyslu supinace, dochází k zevní rotaci talu. Jak násilí postupuje, jsou postupně postiženy následující struktury: ruptura přední porce syndesmosy (1) nebo avulze přilehlé části tibie (T: Tillauxův-Chaputův fragment) → spirální fraktura fibuly (2, stoupající směrem ventrodorzálním) → ruptura zadní porce syndesmosy či avulze přilehlé části tibie (3). Jako poslední dojde při pokračující zevní rotaci talu k ruptuře deltového vazu (4) či fraktuře vnitřního kotníku. Tento mechanismus úrazu hlezna je nejčastější a odpovídá typu B dle Danise-Webera.

3. Pronace-zevní rotace: Talus rotuje zevně a noha míří do pronace. Rotující talus způsobí nejprve rupturu deltového vazu nebo šikmou zlomeninu vnitřního kotníku (1). Další je na ráně přední porce syndesmosy nebo je odlomen Chaput (2). Při pokračujícím násilí praská fibula (3), linie je šikmá či spirální a stoupá směrem dorzoventrálním, tedy opačně než u typu 2. Fibula může tímto mechanismem prasknout i kraniálně pod hlavičkou (Maisonneuvova zlomenina). Tento stav je velmi nestabilní. Pokud násilí trvá nadále, dochází k ruptuře zadní porce syndesmosy (či avulzi přilehlé části tibie (4) a trhá se interoseální membrána až k úrovni lomné linie na fibule. Odpovídá typu C dle Danise-Webera.

4. Pronace-abdukce: Noha pronuje, talus je páčen do abdukce. Nejprve jsou napínány mediální struktury a dochází buď k ruptuře deltového vazu nebo avulzi mediálního kontíku, lomná linie je příčná. V další fázi praskají přední a zadní porce syndesmosy, případně avulze zadní hrany tibie. V posledním kroku dochází k fraktuře fibuly v blízkosti syndesmosy, lomná linie je též horizontální. Opět svou nestabilitou odpovídá typu C dle Danise-Webera.

5. Pronace-dorziflexe: Pád z výšky – komprese v oblasti hlezna a dorziflexe (A). Široká přední část talu “odstřelí” vnitřní kotník (1).  Při pokračujícím násilí je odlomena přední hrana tibie (2) a zevní kotník (3). Někdy dojde k přední subluxaci talu.

8) Danis- Weber

Medikům dobře známá klasifikace poranění hlezna, přitom však bere v úvahu jen anatomickou situaci zlomeniny fibuly, kterou považuje za nejdůležitější stabilizační strukturu hlezna společně se syndesmosou. Nepopisuje poranění dalších hlezenních struktur, které bývají velmi často zasaženy současně s fibulou. Klasifikace je proto považována za překonanou.

  • Typ A: zlomenina fibuly pod úrovní syndesmosy – hlezno zůstává stabilní
    Typ B: spirální linie lomu probíhající v úrovni syndesmosy, jejíž jedna porce je přerušena – částečná nestabilita hlezna
  • Typ C: fibula je zlomena nad syndesmosou a nepřímo značí kompletní rupturu syndesmosy – hlezno je nestabilní. 

9) Sanders

Zmíním zde i patní kost, byť nepatří mezi dlouhé kosti. Klasifikace zlomenin patní kosti dle Sanderse je založena na CT, které hodnotí počet linií lomu na koronárních řezech. Vždy bere v potaz rozsah postižení zadního talokalkaneárního kloubu. Klasifikace je nejen popisná, ale i prognostická

  1. Nedislokovaná (< 2 mm) zlomenina bez ohledu na počet úlomků.
  2. Dislokované dvouúlomkové zlomeniny, linie lomu jde do kloubní plochy zadního talokalkaneárního kloubu. Rozdělena na další 3 podtypy.
  3. Tříúlomkové zlomeniny s impresí.

Čtyř a víceúlomkové zlomeniny.

Typ A2
Typ 3

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*