32. Zlomeniny kostí záprstních a článků prstů (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


32.1 Zlomeniny metakarpů

Mechanismus: Velmi často úderem pěstí do překážky nebo pádem břemene na ruku, případně sevřením ruky (dveře, stroje). Přirozený dorzálně konvexní tvar metakarpů spolu s převahou flekčních sil šlach má za následek typickou volární úhlovou dislokaci periferního fragmentu.

Klasifikace:

  • distální zlomeniny oblasti hlavičky: intraartikulární nebo subkapitální
  • zlomeniny diafýzy: příčné, šikmé, spirální či tříštivé 
  • zlomeniny baze, nejčastěji I., IV. a V. metakarp

Diagnostika:

  • klinika: otok dorsa ruky, někdy hematom, omezená hybnost prstů, krepitace při palpačním vyšetření
  • RTG zadopřední + boční snímek + ev. šikmý snímek 45° na IV. a V. metakarp

Několik eponym:

  • Boxerská zlomenina: označení pro subkapitátní zlomeninu V. metakarpu po úderu pěstí s volární dislokací distálního fragmentu. Profesionální boxer ovšem  údery v ose V. paprsku nikdy nevede, takže se jedná spíše o poranění amatérů v záchvatu vzteku.
  • Bennettova zlomenina: částečně intraartikulární zlomenina baze I. metakarpu se subluxací v karpometakarpálním kloubu a dislokací metakarpu dorzoradiálně. Mechanismem úrazu bývá úder na palec v jeho dlouhé ose nebo pád na ruku s násilnou abdukcí palce. Ponechaná diskongruence v I. karpometakarpálním kloubu vede k časné artróze.
  • Rollandova zlomenina: tříúlomková intraartikulární zlomenina baze I. metakarpu

Léčba:

  • konzervativní: principem je napravit délku a rotační odchylku. Tolerujeme relativně velké dislokace ad axim a ad latus. Netolerujeme dislokace rotační. Při zhojení v rotaci se postižený prst při flexi stáčí pod prst sousední.
    • u dislokovaných se snažíme o zavřenou repozici tahem a ev. nápravu volární dislokace v lokální anestezii
    • jako prevence rotační redislokace slouží náplasťová syndaktilizace se sousedním prstem (obr. A)
    • poté na 4 týdny přiložení volární sádrové dlahy přemosťující sousední klouby v neutrálním postavení: 30° dorzální flexe zápěstí, 90° flexe v MCP kloubech a extenze v IP kloubech (obr. B). 

V případě metakarpů i falangů tolerujeme odchylky: angulace diafýzy do 10°, u subkapitálních v laterální projekci až 20°, u subkapitálních V. metakarpu dokonce až 45°, odchylka ad latus až do ½ šíře kosti. Rotační dislokace nulová tolerance.

  • operační léčba: nestabilní zlomeniny, kdy sádrová dlaha repozici neudrží.
    • snaha o minimálně invazivní přístup: intramedulární syntéza pomocí K-drátů zavedených z malé incize + ev. syndaktilizace. Zevní imobilizace není nutná. 
    • otevřená anatomická repozice a komprese thovými šrouby nebo dlažkami: intraartikulární dislokované zlomeniny, otevřené zlomeniny, vícečetné zlomeniny ruky. Při zhojení baze IV. a V. MTC v neanatomickém postavení trápí pacienta dlouhodobé bolesti typicky při sevření ruky na pozdrav.
    • Následující obrázky zachycují Rollandovu zlomeninu (obr. A), dlažku před použitím (obr. B) a finální RTG obraz po otevřené osteosyntéze tahovým šroubem a přemosťující dlažkou umožňující časnou mobilizaci (obr. C).

32.2. Zlomeniny článků prstů

Zlomeniny proximálního a středního článku:

 Nedislokované dvouúlomkové zlomeniny možno řešit náplasťovou syndaktilizací se sousedním prstem na 4 týdny. Dislokované zlomeniny řešíme podle stejných principů jako zlomeniny metakarpů. V případě konzervativní léčby sádrová imobilizace max. na 3 týdny. Komplikací bývá ztuhlost IP kloubů. Prevencí je elevace ruky v prvních dnech, správná imobilizace v extenzi a časná mobilizace.

Zlomeniny distálního článku:

Byť bolestivé, tak většinou nevýznamné. Dorzální dlažka přes DIP kloub uleví od bolesti. Při násilné flexi však může dojít k funkčně významné ruptuře dorzální aponeurózy nebo avulzní zlomenině baze distálního článku. Pacient pak není schopen aktivní extenze v DIP. Rupturu či avulzi do max. 40% kloubní plochy léčíme přiložením dorzální dlažky přes DIP v extenzi na 8 týdnů, další týden 3x denně prst procvičit a dlahu zpět, další 3 týdny dlaha jen na noc (obr. A). Avulzi větší porce kloubní plochy řešíme transfixací dráty dle Ishiguroa (obr. B – vlastní preparát).

Luxace kloubů prstů

Luxace IP kloubů II.-V. prstu: většinou z hyperextenze, tudíž luxace dorzální. Repozice tahem v ose prstu + tlak na hlavičku proximálnějšího článku z volární strany. Syndaktilizace na 2 týdny.

Luxace MCP a IP kloubu palce: též většinou dorzální. Stejný repoziční manévr. Sádrová imobilizace na 2-3 týdny.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*