18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Hemoperitoneum je přítomnost krve v peritoneální dutině. Může nastat po tupém i penetrujícím poranění. Nejčastějším zdrojem úrazového krvácení je

  • ruptura parenchymových orgánů
  • poranění mezenteriálních cév
  • prosakování krve z retroperitonea

Anamnéza:

Častěji tupým mechanismem. V případě autonehody se ptáme na rychlost vozidla, typ střetu (přední, boční, převrácení auta), pozice raněného v autě (či mimo něj) a stav spolucestujících. Při pádu nás zajímá výška, z které raněný letěl. Čím více metrů, tím vyšší riziko deceleračního poranění (nejčastěji jater a sleziny). Z penetrujících poranění převládají ta bodná nad střelnými. V tomto případě nás zajímá typ zbraně, vzdálenost od střelné zbraně, počet ran a orientační zevní ztráta krve na místě úrazu.

Klinický obraz:

  • nutné je zaměřit se na případný rozvoj hemoragického šoku: bledost, progredující tachykardie, později pokles krevního tlaku, alterace vědomí, oligurie (viz kapitola o hemoragickém šoku)
  • pátráme po zevních známkách traumatu: hematomy, exkoriace, přítomnost otevřených ran
  • může dojít k významné intraperitoneální ztrátě krve, aniž by to bylo inspekcí či palpací patrné
  • auskultační nález může při opakovaných posleších vymizet, protože volná krev může způsobit paralýzu GIT
  • palpačním vyšetřením většinou známky peritoneálního dráždění neprokážeme, pokud nedošlo k perforaci GIT
  • per rektum: enterorhagie v případě poranění střeva; vysoko postavená prostata je znakem uretrální ruptury při fraktuře pánve

Paraklinická vyšetření:

  1. Pokud je pacient oběhově nestabilní:
  • ultrazvuk na urgentním příjmu se zaměřením na volnou tekutinu (kolem jater, sleziny, v Douglasově prostoru a v perikardu)- tzv. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Výhodou je vysoká senzitivita na přítomnost tekutiny v dutině břišní, rychlost, neinvazivnost a možnost rychlého opakování.
    • indikace: oběhově nestabilní poranění břicha nejen k zhodnocení volné tekutiny v břiše, ale i v hrudníku a perikardu
    • RTG hrudníku a pánve: možnost poranění břicha kostními fragmenty; záchyt pneumoperitonea
  1. Pokud je oběhově stabilní:
  • Multidetektorové CT s i.v. kontrastem
    • vysoce senzitivní i specifické, neinvazivní
    • přesněji zhodnotí rozsah poranění parenchymových orgánů a stanoví klasifikaci
    • záchyt leaku kontrastní látky z cévy
    • záchyt poranění páteře
    • nevýhody: delší čas vyšetření, časová prodleva při transportu na vyšetření, méně senzitivní na bránici a střevo, riziko selhání ledvin při podání kontrastní látky a alergie na ni
    • indikace: stabilní tupé a penetrující poranění 
    • Diagnostická laparoskopie: podezření na penetraci při bodném poranění. Laparoskopie bezpečně vyloučí poranění parietálního peritonea a poranění bránice, je ale méně vhodná k diagnostice viscerálního poranění.

Laboratoř:

  • krevní skupina
  • krevní obraz: leukocytóza, trend hladiny hemoglobinu
  • normální hladin jaterních testů vylučují závažné poranění jater
  • INR, APTT, hCG
  • hematurie makro/mikroskopická a její trend

Léčebný postup:

  1. Přednemocniční péče
    • polytrauma: ATLS režim – x-A-B-C-D-E
    • monotrauma: udržení normotenze, kyslík, sterilní krytí rány, kterou nerevidujeme, zabodnuté těleso neextrahujeme
  2. Nemocniční péče
    • odvíjí se od klinického stavu pacienta a CT nálezu
    • v prvním kontaktu je zásadní se rozhodnout, zda postupovat v režimu “damage control” nebo poskytnout časnou definitivní péči (“early total care”)

Prvotní ošetření odpovídá péči o pacienta v hemoragickém šoku (viz kapitola Polytrauma).
Indikace k neodkladné laparotomii u dospělých:

  • tupé poranění + hypotenze (systolický tlak < 90 mm Hg) + pozitivní FAST
  • penetrující poranění + hypotenze
  • eviscerace 
  • známky krvácení do GIT při penetrujícím traumatu
  • známky difuzního peritoneálního dráždění
  • pneumoperitoneum na RTG po tupém poranění
  • CT s kontrastem potvrzující perforaci GIT, močového měchýře nebo vyšší stupně poranění parenchymových orgánů

Indikace k postupu “Damage Control”:

  • obecně hemodynamicky nestabilní pacient po úvodní tekutinové resuscitaci nebo pacient se známkami koagulopatie a acidózy (viz kapitola Polytrauma)
  • penetrující poranění břicha + hypotenze
  • tupé poranění břicha + hypotenze + pozitivní FAST
  • zlomenina pánve typu B, C + hypotenze + pozitivní FAST

Cílem “Damage control” je

  • urgentní operační ošetření nepřesahující 90 minut a minimalizující progresi SIRS
  • prvotní zástava krvácení (tamponáda kolem poraněného orgánu nebo anatomického prostoru, splenektomie, podvaz cévy, dočasný cévní shunt u poranění cévy- s rizikem rozvoje významné ischemie)
  • zabránění další kontaminaci dutiny břišní obsahem GIT (resekce postiženého úseku se slepým uzávěrem pomocí staplerů)
  • adaptační uzávěr fascie, není-li pod tahem, jinak ponechání laparostomatu
  • stabilizace hemodynamiky, úprava koagulopatie, acidózy, udržení normotermie
  • “second look” operace do 48 – 72 hodin
  • definitivní ošetření ideálně 5. – 10. den

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*