40. Akutní poranění Achillovy šlachy (ver. 2024)

11.9.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Mechanismus: Nejčastěji se jedná o rupturu šlachy při její degeneraci, a to na základě násilné kontrakce m. triceps (start, odraz – badminton, fotbal, tenis). Typické u rekreačních sportovců středního věku, kteří se po delší pauze vrátili k aktivitě. Čím starší člověk, tím více dominují degenerativní změny – diabetes, ICHDK, léčba kortikoidy). Zdravá Achillova šlacha se trhá u mladých sportovců po nedostatečném rozcvičení. Většinou dojde k ruptuře 5-6 cm od úponu na patu, kde je cévní zásobení nejchudší.

Diagnostika:

  • anamnéza: slyšitelné prasknutí při násilném pohybu v hleznu
  • klinika: hmatný, někdy i vizuálně patrný defekt v místě ruptury, bolest nikterak výrazná, aktivní plantární flexe zachována díky m. plantaris, pozitivní Thompsonův test: v poloze vkleče manuální stisknutí m. triceps nevyvolá plantární flexi (viz obrázek)
  • sonografie: k diagnostice nebývá nutná. Je ovšem přínosná k další terapeutické rozvaze.

Thompsonův test:

A: normální stav – při kompresi m. triceps dojde k plantární flexi nohy.

B: Thompson test pozitivní – při lézi šlachy se špička nohy nepohne.

Kresba Aleš Paclík.

Léčba (Souhrnné sdělení Kliniky úrazové chirurgie Masarykovy nem. Ústí n. Labem):

  1. Funkčně konzervativní
    • imobilizace ortézou (viz níže doléčení po otevřené sutuře) na 12 týdnů v plantární flexi s postupným zvětšováním rozsahu pohybu do dorzální flexe. nutné pravidelné US kontroly. Plná zátěž za 4 měsíce. 6% riziko reruptury.
    • Indikace: proximální ruptura přechodu sval-šlacha; ruptura s dostatečným kontaktem pahýlů (>  70% ve 20° plantární flexi) dle US.
  2. Miniinvazivní
    • miniinvazivně založená sutura pomocí perkutánního cílicího instrumentária. Poté imobilizace ortézou na 12 týdnů. Sonografická kontrola. Plná zátěž za 4 měsíce. Výhodné použít u pacientů s poruchou mikrocirkulace a tedy s rizikem poruchy hojení velké incize. riziko reruptury do 5%.
    • Indikace: Ruptura se středním kontaktem pahýlů dle US (30-70%)
    • Na následujících obrázcích systém perkutánní sutury PARS. Použito z výukového videa firmy Arthrex.
A: krátká incize prox. od ruptury,
B: zavedení cílícího instrumentária kolem šlachy a perkutánní protažení vláken proximálním pahýlem.
C: to samé na distálním pahýlu.
D: po vytažení cíliče jsou vlákna připravena k uzlení.
E: Dotažení stehu a adaptované konce šlachy.
  1. Otevřená sutura
    • Po debridmentu jasné degenerované tkáně sutura šlachy koncem ke konci. Typ stehu závisí na preferencích pracoviště, u nás používáme steh Krackowův:

Vlákno je nevstřebatelné, monofilamentní, atraumatické. Po dotažení stehu je ještě šlacha obšita vstřebatelným cirkulárním stehem. K zamezení adhezí k okolní tkáni je na závěr třeba sešít paratenonium. Přístup podélný při mediálním okraji šlachy (laterálně prochází n. suralis).

Po operaci hlezno imobilizujeme v plantární flexi. S výhodou je použít ortézu s nastavitelným rozsahem pohybu. Po 7 týdnech, kdy ortézu snímáme, je hlezno prakticky plně rozhýbáno. Sonografické kontroly nejsou potřeba. Recidiva ruptury je udávána do 2%. Nevýhodou je vyšší riziko poruchy hojení měkkých tkání a infektu (až 20%)

Indikace: jakákoliv ruptura šlachy, vždy při ruptuře s kontaktem pahýlů < 30%; výrazná degenerace okrajů pahýlů.

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*