21. Zlomeniny klíční kosti a poranění akromioklavikulárního kloubu (ver. 2024)

20.8.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0
Chirurgie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


21.1. Zlomeniny klíční kosti

Relativně časté zlomeniny u mladších pacientů, cca 5% všech zlomenin.
Funkcí klíční kosti je: udržet adekvátní vzdálenost sternum-lopatka, elevace končetiny, ochrana NC svazku, úpon pomocných dýchacích svalů.
Dle AO se až 30% konzervativně řešených pacientů zhojí s malpozicí ramene směrem kaudálně a ventrálně.

Mechanismus: vznikají přímo pádem na rameno nebo nepřímo pádem na nataženou paži.

Klasifikace:

  • fraktura diafýzy – střední oblasti, až 80% zlomenin. Typická dislokace periferního fragmentu tahem končetiny kaudálně, centrálního fragmentu tahem kývače kraniálně
  • fraktura laterálního konce, max 20%
  • fraktura mediálního konce, max 5%

Diagnostika:

  • klinika: otok, hematom, defigurace a krepitace v oblasti klíčku; vždy hodnotíme inervaci a prokrvení periferie (při přímém nárazu na klíční kost je vyšší riziko poranění NC svazku kostními fragmenty)
  • RTG v přední  projekci a v 50° šikmých projekcích nahoru a dolů ve vertikální ose

Léčba:

A) fraktura diafýzy:

  • konzervativně – dislokace posunem laterálního fragmentu mediálně < 2 cm, ad latus < šíři kosti
    • imobilizace  paže v ortéze na 3 týdny
    • 3 – 6 týden pasivní cvičení v rameni
    • 6-12 týden aktivní cvičení s postupnou zátěží
    • osmičkový obvaz (Delbetovy kruhy) neprokázal lepší retenci úlomků
Převzato z AO Foundation.
  • operačně –
    • dislokace cum contractione > 2cm nebo ad latus > šíři kosti (až téměř 40% riziko pakloubu); otevřené zlomeniny nebo hrozící kožní perforace; poranění NC svazku
    • LCP jakožto neutralizační dlaha v kombinaci s tahovým šroubem nebo jako přemosťující dlaha u tříštivých zlomenin; umožňuje časnou aktivní rehabilitaci
Nahoře: šikmá fraktura diafýzy klíční kosti s mezifragmentem, typická dislokace centrálního fragmentu kraniálně tahem m. sternocleidomastoideus a periferního fragmentu kaudálně tahem končetiny. Dole: osteosyntéza zlomeniny s kompresí na liniích lomu dvěma tahovými šroubky a překlenutí zamykatelnou neutralizační dlahou

B) fraktura laterálního klíčku:

  • konzervativně: nedislokované stabilní zlomeniny s intaktním coracoclaviculárním (CC) vazem
    • klid na šátkovém závěsu na 4-6 týdnů
      • operačně: nestabilní zlomeniny s dislokací při ruptuře CC vazu, zlomenina mediálně od CC vazu
      • tahová cerkláž
      • dlaha LCP na laterální klíček
      • háková dlaha
      • je doporučování CC vaz adaptovat suturou
Háková dlaha. Převzato z AO Foundation

21.2. Poranění akromioklavikulárního (AC) kloubu

Tvoří asi 10% poranění v oblasti ramena, nejčastěji u mladých lidí v rámci kontaktních sportů. Typickým mechanismem je pád přímo na rameno při addukované paži. Následná subluxace je asi 2x častější než luxace.

Na obrázku vidíte základní anatomii, přičemž hlavními stabilizačními prvky AC kloubu jsou akromioklavikulární vaz (1), korakoklavikulární vaz (2) a delto-trapézová fascie. Korakoakromiální vaz (3) tlumí síly působící na AC kloub. Sternoklavikulární vaz (4) stabilizuje mediální konec klíčku vůči sternu.

Kresba Eva Šimůnková

Klasifikace dle Rockwooda a klinický nález:

  • I – distenze AC ligamenta; bolestivost při AC kloubu s otokem bez defigurace, hybnost omezena spíše pro bolest, RTG nález negativní.
  • II – kompletní ruptura AC ligamenta, CC vaz pevný, laterální konec klíčku prominuje, patologicky pohyblivý je spíše v horizontálním směru. RTG prokazuje mírnou elevaci laterálního klíčku, ale CC interval zůstává normální (obrázek A).
  • III – ruptura AC i CC vazu (obrázek B). Jasná deformita při kraniální migraci laterálního klíčku (obrázek C), tlakem shora lze klíček nablížit k akromionu. Typická je palp. bolestivost mezi klíční kostí a proc. coracoideus. Na RTG je konec klíčku nad úrovní akromionu a CC distance je rozšířená (obrázek D).
  • IV – vzácný typ;  klíční kost je velkým násilím dislokovaná dorzálně do m. trapezius, předozadní RTG snímek může být normální, nález je patrný na axillárním snímku. Vyšší riziko sternoklavikulární luxace.
  • V – Kromě léze AC a CC vazu je od klíční kosti odtržena delto-trapézová fascie. Výrazná kraniální dislokace klíčku může vést až k ischémii kůže. Mezi klíčkem a akromionem je svalové interpozitum znemožňující manuální repozici. Na RTG je CC distance 2 – 3x větší než na zdravé straně
  • VI – vzácná luxace klíční kosti pod akromion s ohrožením nervově-cévního svazku.

Diagnostika:

  • klinika: dle stupně poranění od palpační bolestivosti a otoku při AC kloubu, přes bolestivost v průběhu CC vazu až k deformitám daným prominujícím koncem laterálního konce klíční kosti pod kůží. Příznak klávesy znamená možnost manuálně zatlačit laterální klíček zpět, při uvolnění tlaku se konec klíčku redislokuje kraniálně (typické pro III. typ)
  • RTG v předozadní, případně axillární projekci, při vnitřní rotaci ramen. Pro porovnání snímkujeme oba AC klouby. Normální AC distance je do 3 mm a CC distance do 13 mm. Rozšíření CC distance min. o 25 – 50% hovoří pro rupturu CC vazu.

Léčba:

Obecně platí, že u typu I a II uspějeme s postupem konzervativním, typy IV – VI operujeme. U typu III trend směřuje k léčbě konzervativní.

Konzervativní postup: podle tíže bolesti Gilchristova ortéza či závěs na šátku 2 týdny s časným započetím pasivní fyzioterapie ramene (viz kapitola o rehabilitaci). Mezi 2 – 6 týdnem aktivní cvičení rotací v rameni, bez abdukce, do bolesti. 6 – 8 týdne začíná s aktivní abdukcí, do bolesti. Plná zátěž za 8 – 10 týdnů, po zhojení vazů. Kinezioterapii je možné doplnit tejpováním.

Operační léčba spočívá v otevřené repozici luxace, stabilizaci kloubu hákovou dlahou (viz. fraktura laterálního klíčku) nebo cerkláží (přes akromion). Při ruptuře delto-trapézové fascie je nutná její sutura. Po stabilizaci časná aktivní mobilizace ramene do 90st abdukce. Extrakce kovu (tedy druhá operace) a plná zátěž za 10 – 12 týdnů.

U typu III jsou výsledky operační a konzervativní léčby srovnatelné. Cca třetina neoperovaných má kosmetickou deformitu. Pokud po 14 dnech na ortéze bolesti neodeznívají, je vhodné uvažovat o operaci. Při prodlení nad 6 týdnů již prostá stabilizace nestačí a je třeba přistoupit ke komplikovanější plastice (Weaver – Dunn).

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*