39. Zlomeniny diafýzy holenní kosti (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Mechanismus: Jedná se o nejčastěji zraňovanou diafýzu dlouhé kosti. Nepřímé násilí s torzním mechanismem (lyžaři) vede ke spirální zlomenině s malou dislokací. Ohybem dochází k šikmým zlomeninám s větším postižením měkkých tkání a vzhledem k chabému krytu měkkých tkání je až 20% zlomenin otevřených. Při nepřímém násilí se většinou lámou obě bércové kosti současně. Přímé násilí má za následek zhmoždění měkkých tkání a tříštivou nebo příčnou zlomeninu. Kompartmentový syndrom je v oblasti bérce vůbec nejčastější.

Současná zlomenina diafýzy fibuly není klinicky významná, ale při jejím rychlejším zhojení může působit jako rozporka pro hojení zlomeniny tibie.

Klasifikace: dle AO, klasika pro diafýzu, pro zopakování:

  • 42 – A: dvouúlomkové spirální, šikmé, příčné (obr. A)
  • 42 – B: klínovitý mezifragment, hlavní proximální a distální fragmenty zůstávají alespoň částečně v kontaktu (obr. B)
  • 42 – C: tříštivé zlomeniny, hlavní fragmenty v kontaktu nezůstávají (obr. C)

Diagnostika:

  • klinika: bolest, krepitace, patologická hybnost, defigurace, měření pulzací na periferii, mysli na kompartmentový syndrom! – tuhý otok bérce, výrazná bolestivost při pasivním natažení svalových skupin, při otevřené zlomenině kožní defekt při linii lomu (kost nemusí být patrná)
  • RTG: ve dvou projekcích včetně kolena a hlezna

Terapie: 

  1. Metodou volby je zavřená repozice a  intramedulární osteosyntéza hřebem zavedeným antegrádně přes tuberozitu tibie (obr. D). Opět tu máme diskuzi ohledně předvrtávání hřebu. V současnosti nejlépe vychází něžné předvrtání isthmu diafýzy pro hřeb šíře 9 mm.  Hřeb použít i na otevřené zlomeniny bez předvrtání dutiny.
  2. Otevřená nebo zavřená repozice a syntéza zamykatelnou dlahou u zlomenin metafýz
  3. Zevní fixátor nakládáme v první době při:
    • hrozícím kompartmentovém syndromu. Při jeho známkách urgentní provedení fasciotomie všech 4 kompartmentů
    • významném zhmoždění měkkých tkání; dlaha i hřeb by mohly ke kompartmentovému syndromu dopomoci
    • znečištěné otevřené zlomenině III. typu
    • polytraumatu v rámci protokolu “damage control”

Samostatnou kapitolou je zlomenina pilonu tibie. Jedná se o frakturu distální tibie extra nebo intraartikulární (Obr. A). Tvoří asi 10% zlomenin bérce, vzniká typicky axiálním vysokoenergetickým násilím, někdy i skluzem a zaklíněním nohy. Bývá doprovázena výrazným zhmožděním měkkých tkání.

Léčba je v tom případě klasicky dvoufázová:

  • urgentní naložení zevního fixátoru a současná osteosyntéza fibuly (zlomena v 80% případů)
  • po zklidnění měkkých tkání otevřená (až ze tří přístupů) přesná anatomická repozice na kloubní ploše, absolutně stabilní syntéza pomocí tahových šroubů a úhlově stabilní dlahy (Obr. B). Extraartikulární a jednoduché B a C zlomeniny lze řešit i nitrodřeňovým hřebem s možnosti jištění šrouby velmi distálně ve třech rovinách.
  • časná mobilizace hlezna, plný došlap za 3 měsíce
  • Vznik poúrazové artrózy po intraartikulárních frakturách do několika let je samozřejmostí. Při trvající bolesti je indikována sekundární artrodéza hlezna.

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*