30. Zlomeniny distálního konce vřetenní kosti (ver. 2024)

4.10.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Když Abraham Colles v roce 1814, už jako profesor chirurgie, anatomie a fyziologie na Royal College of Surgeons v Irsku, 80 let před objevením RTG paprsků, popisoval zlomeninu distálního radia 1,5 palce nad karpálním koncem kosti, netušil, že všichni studenti medicíny budou dnes označovat “kolleskou” bezhlavě a nezaslouženě všechny fraktury dolního konce vřetenní kosti.
Příjmení Roberta Williama Smithe, Collesova následovníka, je skloňováno méně často (nesmí se divit, jím popsaná zlomenina je vzácnější), ale zato správně.

Mechanismus a incidence: Patří sem nejčastější dvouúlomková zlomenina v lidském těle. První skupinu tvoří mladí lidé s vysokoenergetickým poraněním (sporty, autonehody), kdy následkem je často tříštivá zlomenina a rozsáhlé poranění měkkých tkání. Druhou vlnu tvoří senioři s osteoporózou (dominují postmenopauzální ženy), kdy ke zlomenině vede nízkoenergetické trauma pádem na ruku z vlastní výšky.

Pro dorzální dislokaci fragmentu je typický pád na ruku při dorzální flexi zápěstí. Při pádu na ruku ve volární flexi se fragment dislokuje volárně.

Klasifikace: je jich spousty, nejrozšířenější je dle AO

  • A: extraartikulární fraktura (při dorzální a radiální dislokaci tzv. Collesova zlomenina, při volární dislokaci Smithova zlomenina)
  • B: částečně intraartikulární
  • C: intraartikulární

Diagnostika:
klinika: otok, omezená hybnost, později hematom, v případě Collesovy zlomeniny při pohledu z boku defigurace Středoevropanům připomíná bajonet, Angloameričanům vidličku.

  • RTG ve dvou projekcích
    • v PA projekci posuzujeme délku radia oproti ulně, tzv. radioulnární index (RUI), norma cca  11 mm – obr. A) a radiální inklinaci (RI, norma 22° – obr. B), která se snižuje tahem m. brachioradialis za distální fragment
    • v bočné projekci sledujeme změny sklonu kloubní plochy radia (norma 0 – 10° volárně od kolmice na podélnou osu radia – obr. C). Kresba Aleš Paclík.
    • CT při nejasných poměrech nebo k předoperační rozvaze
Př.: při Collesově zlomenině se zkracuje radioulnární index, snižuje radiální inklinace a kloubní plocha radia se sklání dorzálně.

Léčba: principem je obnovit tři výše uvedené parametry + kloubní plochu + distální radioulnární kloub (DRUK viz obrázek).

  • konzervativně:
    • nedislokované – sádrová imobilizace na 3 týdny (MCP klouby a loket musí zůstat volné!!) + ortéza na 2 týdny
    • dislokované – zavřená repozice v lok. anestezii + sádrová imobilizace na 5 týdnů; poté aktivní rehabilitace. Plná zátěž za 8 týdnů od úrazu.
V případě Collesovy zlomeniny je po repozici tahem s palcem v ose radia zápěstí (obr. převzatý z aofoundation.org) imobilizováno v mírné volární flexi a ulnární dukci.
  • operačně: cca 50% všech zlomenin
    • nestabilní zlomeniny s redislokací po zavřené repozici
    • zlomeniny s netolerovatelným zkrácením radioulnárního indexu, zmenšením radiální inklinace, dorzálním či nadměrným volárním sklonem nebo nerovností na kloubní ploše. Tato tolerance se odvíjí od nároků pacienta na ruku (dobrou funkci ruky potřebuje truhlář stejně tak, jako stařenka s nutností opírat se při chůzi o hůl; indikačním kritériem není věk, ale osobní potřeby)
    • Zevní fixace – otevřené zlomeniny vyšších stupňů, přílišná devastace měkkých tkání při vysokoenergetickém traumatu.
Zlatým standardem je otevřená repozice a syntéza LCP dlahou z volárního přístupu (viz obr.)

Komplikace: až ve 30% případů!

  • Sudeckova algodystrofie (riziko vzrůstá při opakovaných pokusech o zavřenou repozici, těsnícím sádrovém obvazu, imobilizaci v extrémní pozici, operování v otoku)
  • malpozice; při poruše funkce nutnost korekční osteotomie
  • pozdní ruptura šlachy extensor pollicis longus (po konzervativní i operační léčbě)
  • syndrom karpálního tunelu

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*