44. Popáleniny (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Předání poznatků ze stáže na Klinice popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.

Mechanismus popálení:

  1. opaření: 
    • voda 70° C působící 1 sekundu = stupen IIb
    • horký omastek 270° C – dlouho se drží na kůži, skoro vždy progreduje během dní do hlubokého stupně
  2. plamenem:
    • hoření venku
    • hoření uvnitř
      • nutno počítat s  inhalačním traumatem (zvyšuje mortalitu o  40%)
      • postižení horních cest dýchacích: výbuch do obličeje, reflexně se stáhne glottis – termické trauma s otokem glottis a nutností intubace
      • postižení dolních cest dýchacích: dýchání v bezvědomí – toxické trauma se zničením alveolární membrány – ARDS + intoxikace CO. Diagnostika: uzavřený prostor, bezvědomí, popáleniny v oblasti obličeje, otok sliznic, stridor, kašel, černé sputum, bronchoskopicky saze pod bifurkací, vyšetření karbonylHb (cave: saturace O2 měří falešně pozitivně)
  3. elektrický proud
  4. poleptání
    • kyselina: koagulační nekróza – váže na sebe vodu – zastaví se v povrchnějších vrstvách
    • louh: kolikvační nekróza – vodu neváže a progreduje více do hloubky

Určení rozsahu popálené plochy:

  • řídíme se pravidlem “devíti”, viz obrázek
  • plocha dlaně pacienta spolu s prsty tvoří cca 1% povrchu těla

CO A JAK OŠETŘIT NA VŠEOBECNÉ CHIRURGICKÉ AMBULANCI:

  • I. stupeň (erytém epidermis, zhojí se bez jizvy do týdne): chladit (voda 8° C) přerušovaně 4 hodiny, analgetika, není nutné krytí / ev. Hemagel krém/
  • II.A stupeň (do stratum papillare dermis, nejbolestivější – červená spodina bul, po zatlačení patrný kapilární návrat, zhojí se bez jizvy do 2 týdnů): fenestrace bul, epidermální nestrhávat; sterilně krýt mastným tylem + betadine mast, ev. gáza s baktericidním přípravkem (Dermazin/Flamazin = sulfadiazin se stříbrem; Aquacel Ag, případně Askina (= polyuretan + alginát + případně stříbro – udržuje vlhkost, odsává sekret, baktericidní); převaz á 2/3 dny.

Případně se dá potírat Ialugenem (dermazin + hyaluronová kyselina)

Smyslem je udržet rány vlhké, chránit před infekcí a před sedřením, nic víc.

CO PATŘÍ AKUTNĚ NA SPECIALIZOVANÉ POPÁLENINOVÉ PRACOVIŠTĚ:

  • II.A stupeň: děti > 5% a  dospělí > 20% povrchu těla.
  • IIB stupeň: všechny děti a dospělí > 20% povrchu.
  • III. stupeň: všechny děti a dospělí > 5% povrchu.
    • vpodstatě stavy, kde hrozí popáleninový šok

Dále:

  • všechny úrazy elektrickým proudem a radiační popáleniny.
  • popáleniny na dlani (flekční kontraktury), noze (hypertrofie a inzultace při obouvání), perineu, obličeji a krku (Je možné začít léčit konzervativně s převazy na všeob. ambulanci a odeslat na popáleniny, pokud dojde k progresi hloubky, většinou během 3 dní).

CAVE: imerzní popáleniny = ponoření ruky/nohy do horké tekutiny. Jedná se o  cirkulární popáleninu a  hrozí kompartmentový syndrom ruky a prstů!!!!!

Před převozem: sedace dítěte ketaminem 3 mg/kg i.m., poté žilní vstup = 3 pokusy o perif. žílu, při neúspěchu intraoseální vstup. U dospělých opiáty.

Krýt popáleniny sterilně mastným  tylem a čtverci.

Specializované pracoviště by mělo určit léčbu u hlubších stupňů:

  • II.B stupeň (do stratum reticulare dermis, spodina bul je bledší, není patrný kapilární návrat, chybí povrchní část adnex).
    • Nejistá prognóza hojení – baze folikulů jsou zachovány, rána tedy muže i spontánně přeepitelizovat /z okrajů,  z buněk dna folikulů a mazových žláz/. 
    • stupeň, který může dozrát v nekrózu během 10-14 dnů. 
  • III. stupeň (kompletní nekróza epidermis a dermis bez možnosti zhojení; šedá nebo černá tvrdá nebolestivá plotna):
    • principem je provést brzkou nekrektomii tangenciálně pomocí Watsonova nože 
    • nebo při postižení podkoží provést avulzi = tupé oddělení kůže a podkoží od facie 
    • na čistou plochu možno položit dermoepidermální štěp v jedné době. V případě nejisté vitality a infekce se dává dočasné krytí /COM, mastný tyl s betadine, čtverce s dermazinem; případně Xederma – acelulární prasečí dermis – ta je však v ČR oficiálně zakázána/, další převaz za 2/3 dny v celk. narkóze.

Definitivním krytím je buď  kožní autotransplantát nebo umělá dermis (Integra = bovinní + žraločí kolagenová 3D síť pokrytá silikonem; do sítě prorůstá vlastní kolagen, bovinní složka se rozpadá. Vznikne tak nová dermis. Po sejmutí silikonu se přiloží dermoepidermální štěp. Integru je výhodnější použít na místa (např. obličej), kde se chceme vyhnout svrašťování, kterému podléhá každý kožní štěp.

Po kontaktu s horkým radiátorem vznikla při levé kyčli v centru popálenina III. stupně, na okraji je zóna stupně IIA. Tělesná plocha cca 2x plocha pacientovy dlaně, tedy 2%. 

Empiricky se antibiotika u popálenin nepodávají. Popálená rána je primárně sterilní a navíc pacienti transportovaní ze všech koutů do jednoho traumacentra mohou být kolonizováni četnými rezistentními kmeny.

Kromě nekrektomie se při ošetřování popálenin setkáme s těmito chirurgickými výkony:

Štěpování:

  • Dermoepidermální štěp:
    • odebírá se elektrodermatomem – tloušťka od 0,08mm do 0,3mm, vždy zůstane na spodině troška koria.
    • Výhoda: rychle se přihojí ke spodině (granulace, sval, tenká fascie, periost). Nepřihojí se na šlaše, na aponeuróze, na nekróze, na kosti bez periostu). Odběrové místo se zahojí spontánně – během 14 dnů epitelizuje z koria, je trvale překryto mastným tylem a vrstvou suchého čtverce do úplné epitelizace probíhající pod krytím (krytí funguje jako strup).
    • Nevýhoda: tendence ke kontrakcím.
    • Ke zvětšení krycí plochy se štěp meshuje, poměry 1:1 až 1:4. 
  • Štěp v plné tloušťce:
    • epidermis + celá dermis: odběr skalpelem, sutura odběrového místa.
    • Výhoda: menší tendence ke kontrakcím.

Escharotomie

= nářez nekrotické tkáně. V případě končetin se jedná o prevenci kompartmentového syndromu, v případě hrudníku o uvolnění dýchacích exkurzí. V případě krku je nutné provést nářezy urgentně.

Nekrózu nutno protnout v celé délce a v plné tloušťce až do zdravého podkoží. V případě úrazu el. proudem je nutné provést i fasciotomii.

“ Primary survey” u pacientů s termickým poraněním

  • vychází z principu ABCDE (viz kapitola Polytrauma)

“Airway”: 

  • anamnéza hoření v uzavřeném prostoru nás nutí pomýšlet na časnou intubaci. Po rozvoji otoku glottis může být zavedení kanyly nemožné a je nutné přistoupit k chirurgickému zajištění cest
  • pozor: inhalační trauma se může manifestovat i více než 24 hodin od úrazu

“Breathing”:

  • hypoxie (z důvodu inhalačního popálení, hrudní cirkulární eschary nebo traumatu hrudníku) nebo otrava oxidem uhelnatým (hoření v uzavřeném prostoru) nebo postižení distálních bronchiolů kouřem (ARDS) je indikací k intubaci a podávání 100% kyslíku, případně provedení escharotomie

“Circulation” – resuscitace popáleninového šoku:

  • řídí se principy léčby hypovolemického šoku (viz kapitola Polytrauma)

Popáleninový šok (varianta traumatického šoku) vzniká kombinací ztrát tekutin:

  • v rámci SIRS do intersticiálního prostoru
  • sekrece z ranné plochy
  • ideálním indikátorem stavu oběhu u popálených je měření diurézy
  • iniciální dávka balancovaného krystaloidu by měla být 2-4 ml/kg váhy pacienta/% popáleného povrchu těla II.B a III. stupně během 24 hodin, přičemž polovina objemu je podána během prvních osmi hodin. V následujících dnech podáváme objemy k udržení diurézy min. 0,5 ml/kg/hodinu

Následuje samozřejmě zhodnocení neurologického stavu, určení rozsahu a hloubky popálenin a včasné zachycení případného kompartmentového syndromu.

Nezapomínáme na dostatečnou analgézii

Stručně k jizvám:

Platí, že čím delší hojení, tím horší jizva.

Zhojení do 14 dnů znamená dobrý výsledek. Hojení nad 3 týdny znamená 50 – 90% hypertrofických jizev.

Hypertrofická jizva: zarudlá elevovaná svědící jizevnatá tkáň, někdy bolestivá. Nemá predilekční místa, nepřerůstá okraje původní rány.

Prevence: zhojení do 14 dnů – konzervativně nebo štěpováním; suturovaná rána bez napětí (sutura podkoží, kožní stehy pojistit steristripy).

Terapie: 

  • tlakové masáže po zhojení – tlak prstem na 30 sekund do zbělení jizvy a postupovat od periferie centrálně, 3x denně
  • krytí se silikonem – gel nebo pevné krytí (Silipos) – zlepšuje pronikání kyslíku do tkáně; může být alergizující, proto  nejprve přikládat na 2 hod denně, pak postupně zvyšovat expozici. 
  • pulzní laser PDL: vlnová délka 520 nm je absorbována krví, čímž dochází ke koagulaci arteriol do průměru 1mm. To způsobí ischemii v jizvě.

Keloidní jizva: elevovaná zarudlá benigní neoplazie přerůstající okraje původní jizvy, s predilekcí na kůži od brady po bradavky. Častěji u tmavších ras.

Prevence? – rána bez napětí

Terapie: nereaguje tak dobře jako hypertrofické jizvy; možností je parciální excize jizvy s ponecháním okrajů, jejich sutura a poté aplikace kortikoidů.

Rehabilitace: prevence omezení hybnosti kloubů a vzniku kontraktur  = cvičení přes den, dlahování přes noc.

Velmi stručně k úrazu elektrickým proudem o vysokém napětí

Místo kontaktu a místo uzemnění bývá popáleno.

Proud je veden podél nervově-cévního svazku a způsobí tak trombózu tepen. Vyvíjí se ischemická nekróza kůže, podkoží a svalů v relativně rozsáhlé oblasti. Typické je, že nekróza progreduje i do tří týdnů od úrazu proudem. Změny pod fascií mohou vést k rozvoji kompartmentového syndromu a proto je nutné provést s nekrektomií současně i fasciotomii.

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Studium

Speciální chirurgie

18.4.2021 Langenbeck Studium 0

Předmětem speciální chirurgie jsou onemocnění jednotlivých orgánů a orgánových soustav – tedy jednotlivé chirurgické (pod)obory v učebnicích speciální chirurgie tak často kromě kapitol ze všeobecné chirurgie (neplést s obecnou chirurgií AKA propedeutikou) najdete zpracované i zcela samostatné […]

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*