43. Zlomeniny nártních kostí a článků prstů (ver. 2024)

4.10.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


43.1 Zlomeniny metatarzů

Mechanismus: Časté fraktury vyvolané většinou přímým násilím (pád břemene, pád z výše). Při zaklínění nohy vznikají zlomeniny spirální. Nepřímým násilím vzniká avulze baze V. metatarzu tahem m. peroneus brevis při distorzi hlezna supinačním směrem (při podvrtnutém kotníku vždy zjišťuj palpační bolestivost při bazi V metatarzu). Pochodové (únavové) zlomeniny zachytíme nejčastěji na diafýze II. metatarzu častokrát až ve fázi tvorby svalku.

Klasifikace:

  • subkapitální, diafyzární, bazální
  • zlomeninu I. paprsku odlišujeme od ostatních
  • zlomeniny baze V. metatarzu (obr. převzaty z aofoundation.org):
Převzato z AO Foundation
  • Zóna 1: avulze proximálního tuberkula, může zasahovat do skloubení s os cuboideum, minimální riziko pakloubu
  • Zóna 2: fraktura metafýzy, tzv. Jonesova fraktura, zasahuje do intermetatarzálního kloubu, riziko pakloubu 30%
  • Zóna 3: únavová zlomenina proximální diafýzy u atletů, vyšší riziko pakloubů

Diagnostika:

  • klinika: otok, bolestivost a později hematom. Při kompresi nohy (přejetí vozidlem, pád břemene) třeba vyloučit kompartmentový syndrom. Projeví se výraznou progresí otoku a bolesti + bolestivou pasivní dorziflexí v MTP kloubech.
  • RTG v bočné, předozadní a šikmé projekci
  • CT při podezření na komplexní poranění s luxacemi (meta)tarzů; při hematomu planty a negativním RTG nálezu

Léčba:

  • konzervativní:
    • zlomeniny s minimální dislokací
    •  elastická bandáž a odlehčení na 4 – 6 týdnů , pokud je klinika minimální
    •  chodící sádrová imobilizace nebo chodící ortéza (např. Walkerboot) na 6 týdnů při významnějším klinickém obrazu a v případě nedislokovaných fraktur více metatarzů
  • operační:
    • tahové šrouby na šikmé/spirální zlomeniny
    • kompresní dlažka na příčné zlomeniny
    • perkutánní transfixace K-dráty

Léčba fraktury baze V. MTT:

  • Zóna 1:
    • bez rotační úchylky – chůze s odlehčením v ortéze, zhojení za 8 týdnů
    • s dislokací – osteosyntéza tahovým šroubem na principu komprese
  • Zóna 2 a 3:
    • osteosyntéza tahovým šroubem na principu komprese

Těžké zhmoždění nohy bez fraktury doporučujeme k hospitalizaci z důvodu:

  • dostatečné analgézie se současnou elevací končetiny
  • kontroly rozvoje kompartmentového syndromu. V případě jeho nástupu neváhat s fasciotomií (celkem 7 kompartmentů možno otevřít ze dvou dorzálních incizí)

I. metatarz přenáší ⅓ tělesné váhy a zároveň je nejpohyblivější. Jeho zhojení v anatomickém postavení spolu se správným postavením v I. MTP kloubu je obzvláště důležité.
Současná fraktura II. – V. metatarzu je nestabilní poranění s častou dislokací laterálně. Vyžaduje operační stabilizaci alespoň II. metatarzu (při pevných intermetatatarzálních vazech tak udržíme i ostatní nártní kosti).

Poranění Lisfrancova tarzometatarzálního kloubu

  • pádem na plantárně flektovanou nohu/ přejetí vozidlem
  • klinicky otok nohy, později hematom na plosce, výrazná bolest
  • RTG častokrát negativní, proto neváháme s CT, které ozřejmí postavení v kloubech a časté přidružené fraktury
  • dle Myersona rozdělení do 3 pilířů: I. paprsek, 2+3 paprsek (nejméně mobilní) a 4+5 paprsek (nejvíce mobilní)
  • nejběžnější vzorce poranění, viz obr. A (převzato z aofoundation.org):
    • laterální luxace všech paprsků
    • laterální luxace 2. a 3. pilíře
    • laterální luxace jen středního pilíře
Převzato z AO Foundation.

Léčba:

  • konzervativně
    • poranění bez (sub)luxace – 8 týdnů sádrová imobilizace bez došlapu, plná zátěž za 3 měsíce.
  • operačně:
    • při luxační fraktuře urgentní zavřená repozice, transfixace kloubů K-dráty a stabilizace zevním fixátorem
    • po odeznění otoku otevřená anatomická repozice na kloubních plochách, dočasná stabilizace přemosťujícími dlahami nebo pozičními šrouby nebo rovnou primární déza. Z důvodu zachování fyziologické pohyblivosti IV. a V. paprsku tyto TMT klouby nedézujeme, ale jen transfixujeme K-dráty.
    •  Obr. B převzatý z aofoundation.org zobrazuje dočasnou stabilizaci všech pěti paprsků v tarzometatarzálních kloubech.
    • Pooperačně sádrová imobilizace na 2 týdny, extrakce OS materiálu za 3 měsíce. Plný došlap až poté.
RTG zachycuje luxační zlomeninu v Lisfrankově kloubu a její následnou stabilizaci.

43.2 Zlomeniny článků prstů

  • Distální články
    • většinou přímým nárazem padajícího břemene
    • doprovázeno výrazným zhmožděním měkkých tkání, někdy otevřená zlomenina
    • léčebný postup:
      • řádný debridement u otevřených ran, sutura bez tahu + antibiotika
      • nehet ponechat, pokud není zcela uvolněn
      • při subungválním hematomu ploténku fenestrovat růžovou jehlou a provést tak dekompresi
      • taping k sousednímu prstu dle tolerance pacienta
      • došlap na patu v obuvi volné ve špičce
  • proximální a střední články
    • častokrát přímým nárazem na prst v jeho dlouhé ose
    • léčba:
      • taping k sousednímu prstu na 3-4 týdny, při klinicky patrné deformitě tomu předchází zavřená repozice tahem
      • v případě palce sádrová imobilizace. Při dislokaci na kloubní ploše osteosyntéza tahovým šroubem nebo minidlažkou.

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*