33. Klasifikace a léčba zlomenin horního konce stehenní kosti (ver. 2024)

3.8.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Pár faktů na začátek:

80% pacientů se zlomeninou proximálního femuru je starších 70 let. 3x častěji jsou postiženy ženy. Významným rizikovým faktorem vedle věku je osteoporóza. V drtivé většině případů se tedy jedná o zlomeniny patologické.
Při delší poúrazové imobilizaci hrozí komplikace: hypostatická pneumonie, trombóza s případnou embolií, uroinfekce, dekubity. Při odkladu operace > 48 hodin od úrazu se prokazatelně zvyšuje měsíční i roční smrtnost (z důvodu snížení energetických rezerv či úpadku do hlubšího deliria). I tak je průměrná roční smrtnost 30%. A jen 30% zahojených dosáhne své původní fyzické zdatnosti. Dle výše uvedeného se dá hovořit o vitální indikaci k operaci.
Stejně tak je pochopitelné, že problém fraktur proximálního femuru má i významnou socio-ekonomickou dimenzi.
Důležitou součástí prevence další fraktury je náležitá léčba osteoporózy.

Anatomicky dělíme zlomeniny proximálního femuru na:

  • zlomeniny hlavice
  • zlomeniny krčku
  • zlomeniny trochanterického masivu (nejčastější)
  • zlomeniny subtrochanterické

33.1. Zlomeniny hlavice femuru

Mechanismus úrazu: nejčastěji střižným mechanismem při vysokoenergetickém nárazu např. při nárazu končetiny na palubní desku auta (osa pata-koleno-kyčel)

Klasifikace: viz kapitola 2. Dle Pipkina rozlišujeme 4 typy. Dle AO se jedná o intraartikulární zlomeninu značenou 31-C.

Diagnostika: 

  • klinika: zevní rotace bývá čistě z důvodu antalgického držení; zkrácení končetiny jen při současné luxaci
  • RTG prokáže bezpečně jen dislokované zlomeniny
  • CT je potřeba prakticky vždy k potvrzení diagnózy a určení klasifikace

Léčba: cílem je obnovit kongruenci hlavice a v případě luxace kyčle je nutné repozici provést akutně. Snížíme tak riziko vzniku avaskulární nekrózy (AVN) hlavice.

  • konzervativně: jen nedislokované fraktury 1. Pipkinova typu.
    • odlehčení končetiny na 6 týdnů
    • operačně:
      • Pipkin 1: exstirpace menšího fragmentu; osteosyntéza většího fragmentu zanořenými/vstřebatelnými šroubky
      • Pipkin 2: anatomická repozice + syntéza
      • Pipkin 3 a 4: u mladých pacientů pokus o syntézu, u starších náhrada kyčle

33.2. Zlomeniny krčku femuru

Mechanismus úrazu: většinou prostý pád na bok.

Klasifikace: (dle AO 31-B)

  1. Anatomická:
    • intrakapsulární: vyšší riziko AVN hlavice (poranění cévního zásobení/tamponáda intrakapsulárním hematomem; vyvine se většinou do jednoho roku)
      • subkapitální (Obr. 1)
      • mediocervikální (Obr. 2)
    • extrakapsulární
      • bazicervikální (Obr. 3)
  2. Biologicko-prognostická dle Gardena: viz kapitola 2.
  3. Biomechanická dle Pauwelse: viz kapitola 2.
Převzato z AO Foundation

Diagnostika:

  • Klinika: zkrácení a zevní rotace končetiny tahem gluteálních svalů za velký trochanter; u nedislokovaných fraktur bolest při došlapu.
  • RTG pánve a kyčle v předozadní projekci + axiální projekci
  • CT: jen při negativním RTG nálezu se současným klinickým podezřením

Léčba intrakapsulárních zlomenin:

  • konzervativní (19% zlomenin): zlomenina 1. typu dle Gardena u pacientů, kteří dokáží plně odlehčovat. Větší šanci tedy mají mladší jedinci. Pacienti s velkým operačním rizikem ale mají v tomto případě dobrou šanci na zahojení. Riziko avaskulární nekrózy 30%, riziko sekundární dislokace udáváno 10-50%
    • časná vertikalizace, maximální možné odlehčení, plná zátěž za 8 týdnů
  • operační
    • rozhodujeme se mezi osteosyntézou a (hemi)artroplastikou

Osteosyntéza

  • cílem je zachovat vlastní kyčel a předejít AVN. Proto je ideální provést repozici a syntézu do 6 hodin od úrazu.
  • 3 tahové spongiózní šrouby (obr. 1) nebo DHS (Dynamic Hip Screw, obr. 2) nebo proximální femorální hřeb
  • repozice zavřená nebo při jejím selhání otevřená; implantáty je samozřejmě nutné zavést z přiměřeně velké incize
  • při rozvoji komplikací (AVN, pakloub) lze v druhé době přistoupit k náhradě kyčle
Převzato z AO Foundation.

Artroplastika:

  • výhodou je definitivní výkon u biologicky starších pacientů; odpadá riziko sekundární dislokace a AVN. 
  • Dvě možnosti: 
    • hemiartroplastika: náhrada hlavice a krčku, tz. cervikokapitální endoprotéza (CCEP, obr. 1)
      • výhoda oproti TEP: méně zatěžující, kratší a levnější výkon, menší krevní ztráty, možnost okamžitého zatížení u cementované náhrady, menší riziko luxace
      • nevýhoda: životnost cca do 10 let; protéza způsobuje erozi acetabula. Dá se s tím vypořádat použitím tzv. modulární protézy. Ta má vyměnitelnou hlavici a pokud je pacient v dobré kondici, je možné při druhé operaci ponechat dřík, vyměnit hlavici a implantovat umělé acetabulum – tedy konverze CCEP na TEP.
    • totální endoprotéza (TEP): náhrada hlavice, krčku a acetabula (obr. 2).
  • vzhledem ke své delší životnosti (20 a více let) je ideální pro aktivní zdravé pacienty s vyšší očekávanou délkou života; u pacientů se současnou coxarthrosou. 
Převzato z AO Foundation.

Dělení TEP a CCEP dle fixace dříku ve dřeňové dutině femuru:

  • cementovaná: dřík upevněn pomocí metyl-metakrylátového cementu. Končetinu je možné po operaci ihned plně zatěžovat, což ocení pacienti s vyšším rizikem imobilizačního syndromu. Nevýhodou oproti necementované je mírně vyšší riziko infekce (rozhraní dřík – cement a cement – diafýza), delší operační čas, životnost TEP zkracuje na cca 15 let.
  • necementovaná: díky poréznímu povrchu dříku dochází k integraci kosti do protézy. Implantát je dražší, je zatížen vyšším rizikem fraktury diafýzy při jeho zavádění. Pooperační bolest je větší. Operační čas je kratší, peroperační krvácení menší. Vertikalizace s postupnou zátěží během 3 měsíců. Životnost TEP přesahuje 20 let, závisí na míře zatěžování.

Pro kterou metodu operačního ošetření se rozhodneme? 

  • nedislokované zlomeniny typu Garden I a II řešíme osteosyntézou vyjma indikací ke konzervativní léčbě, viz výše.

Pacienta s dislokovanou zlomeninou přiřaďme do jedné ze čtyř skupin dle jeho vstupního statutu:

  1. zdravý pacient do cca 65 let věku – osteosyntéza
  2. “nemocný”* pacient do 65 let nebo s artrózou – TEP
  3. pacient nad 65 let – TEP, některá pracoviště preferují syntézu u typu Garden III
  4. pacient nad 80 let nebo očekávaná délka života nepřesahuje 10 let – CCEP

* – má rizikové faktory pro nezhojení zlomeniny: imunodeficit, alkoholismus, kachexie, těžce polymorbidní.
Léčba extrakapsulárních (bazicervikálních) zlomenin krčku: Přistupujeme k ní jako u zlomenin trochanterických, tedy DHS nebo proximální femorální hřeb.

33.3. Zlomeniny trochanterického masivu

Mechanismus úrazu: přímý – pád na bok.

Klasifikace: 

  • pertrochanterické: linie lomu prochází oběma trochantery. Nejčastější zlomeniny proximálního femuru (obr. A, B).
  • intertrochanterické:  linie lomu prochází mezi trochantery. Proximální fragment nese prakticky celý velký trochanter a velká masa svalových úponů znesnadňuje repozici (obr. C).
  • dle AO 31-A
Převzato z AO Foundation.

Diagnostika: stejný klinický obraz a RTG jako v případě fraktur krčku. Bolestivost spíše nad velkým trochanterem.

Léčba: operační

  • zavřená repozice na trakčním stole (Obr. A)
  • syntéza proximálním femorálním hřebem (PFN – obr. B) nebo DHS (u stabilních zlomenin – Adamsův oblouk max. s jednou lomnou linií)
Převzato z AO Foundation

33.4. Subtrochanterické zlomeniny

Oblast do 8 cm distálně od malého trochanteru.
Mechanismus úrazu a diagnostika jsou podobné výše uvedeným zlomeninám. Přibývá tu skupina poraněných mezi 20 – 40 lety, kdy příčinou fraktury je vysokoenergetický úraz, nejčastěji dopravní.

Léčba: Proximální fragment je výrazně osově dislokován (ventrálně tahem m. iliopsoas) a zavřená repozice může být obtížná. Není třeba váhat s otevřenou repozicí pomocí kostního háku či repozičních kleští.
Osteosyntézu provádíme proximálním femorálním hřebem, tentokrát dlouhým. Před jeho vpravením bývá často nutné zafixovat reponované fragmenty pomocí kovových pásek.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*