31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Zaměříme se na nejčastější zlomenou zápěstní kost, a tou je os scaphoideum. Luxace jsou v zásadě dvě: lunátní a perilunátní.

31.1 Zlomenina člunkové kosti (os scaphoideum)

Mechanismus: Typicky vzniká pádem na extendovanou paži a současné ulnární dukci ruky, spíše při sportovních aktivitách. Při vyšších energiích je doprovázena zlomeninou distálního radia nebo je přítomna luxační zlomenina. Scaphoideum je nejčastěji poraněná kost zápěstí, v 70% je zlomena v oblasti svého krčku.

Klasifikace: Herbertova

Převzato z AO Foundation.

Prognóza dobrého hojení je u stabilních fraktur, což jsou dle Herberta:

  • A1: odlomení tuberkula
  • A2: nekompletní fraktura krčku

Horší prognózu mají nestabilní zlomeniny:

  • B1: šikmá zlomenina střední třetiny
  • B2: nedislokovaná příčná zlomenina krčku
  • B3: zlomenina proximálního pólu
  • B4: luxační zlomeniny s perilunátním poraněním (viz níže)
  • B5: tříštivá zlomenina

Typy C a D se netýkají akutního poranění, ale poruchy hojení.

Diagnostika:

  • klinika: bolest a někdy otok na radiální straně karpu, bolestivost při tlaku na fossa tabatieur  bolestivý poklep nebo tlak v ose palce
  • RTG: bočná, zadopřední a šikmá 45° projekce
    • až 30% nedislokovaných fraktur je v akutní fázi přehlédnuto. V případě podezřelé kliniky CT nebo kontrolní RTG za 14 dní po odvápnění lomné linie.
  • CT: s výhodou při jakýchkoliv nejasnostech; dále při předoperačním plánování a při klinických problémech s hojením; doporučeno též k verifikaci zhojení zlomeniny (za 12 týdnů od úrazu)

Léčba: 

  • konzervativní: zlomeniny typu A, zhojí se v 95 %, ev. B2.
    • 6 týdenní sádrová imobilizace zápěstí + metakarpofalangeálního kloubu palce v mírné opozici a abdukci (zachován pinzetový úchop); loket a MCP klouby ostatních prstů zůstávají volné. Poslední studie však imobilizaci 1. MCP kloubu zpochybňují.
  • operační: nestabilní zlomeniny
    • osteosyntéza Herbertovým šroubem (viz obrázky) otevřeně s dorzálního či volárního přístupu, poté nutná 6týdenní imobilizace. Šroub má na každém pólu závity s různou výškou stoupavosti a jeho dotahování způsobí kompresi na lomné linii. U nedislokovaných zlomenin je možné jej zavést perkutánně bez nutnost další imobilizace.

Komplikace:

  • pakloub. Neléčený pakloub vede k předčasné artróze (do 10 let) a dlouhodobým bolestem. Je proto indikován k resekci, aplikaci kostního štěpu, osteosyntéze a zevní imobilizaci. 
  • avaskulární nekróza. Je třeba si uvědomit, že 75% povrchu kosti je kryto chrupavkou. Cévní zásobení tedy není valné a ve většině případů jde cestou její distální poloviny. Dislokované fraktury krčku a fraktury proximálního pólu jsou zatíženy vyšším rizikem avaskulární nekrózy. V časných fázích je AVN řešitelná bločkem kostního štěpu.

31.2 Luxace v zápěstním kloubu

Jedná se o komplexní poranění vazivových (a někdy i kostěných) struktur karpu po vysokoenergetickém násilí. Základní rozdělení je postaveno na vzájemné pozici os lunatum a radia. Vzniká pádem na nataženou ruku a je relativně vzácné.

  1. Perilunátní luxace: os lunatum zůstává na místě, ostatní karpální kosti spolu se zbytkem ruky jsou dislokovány dorzálně (obr. A). Častokrát bývá současná zlomenina os scaphoideum, capitatum nebo styloidu radia.
  2. uxace lunata: dislokace lunata ventrálně, zbytek ruky zůstává in situ (obr. B).
Převzato z AO Foundation.

Diagnostika: výrazně bolestivé defigurované zápěstí. Na RTG v bočné a zadopřední projekci je luxace dobře patrná.

Léčba: Základem je akutní repozice. Zavřeně se podaří vzácně, většinou je třeba operovat. Po repozici následuje fixace dle charakteru poranění: perkutánní transfixace K-dráty/osteosyntéza fraktur/ sutura či ukotvení důležitých vazů. Nakonec přikládáme sádrovou imobilizaci.

V případě luxace os lunatum je po repozici provedena transfixace karpálních kostí perkutánně pomocí K-drátů a naložena zevní imobilizace na 6 týdnů. Dráty jsou extrahovány po stejné době. Následuje intenzivní řízená rehabilitace. Některá pracoviště po repozici nakládají pouze zevní imobilizaci.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*