10. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů (ver. 2024)

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz

Polytrauma = poranění 2 a více tělních systémů, přičemž poranění minimálně jednoho z nich přímo ohrožuje pacienta na životě (např. tenzní pneumothorax a fraktura tibie).
Sdružené poranění = poranění minimálně 2 systémů, život neohrožující (komoce mozková a popálenina II I.st 2% tělesného povrchu na horní končetině).
Mnohočetné poranění = vícero poranění jednoho systému, život neohrožující (fraktura proximálního humeru a fraktura distálního radia).
Barytrauma = poranění jen jednoho tělního systému, které bezprostředně ohrožuje raněného na životě (epidurální krvácení).

Tělními systémy je míněno:

hlava + krk
obličej
hrudník
břicho + orgány malé pánve
pánevní kruh + končetiny
všechny měkké (epifasciální) tkáně

Skórovací systémy

většina z nich není vodítkem pro léčbu, ale slouží k určení prognózy, ke sledování epidemiologie úrazů a pro účely pojišťoven

1. Abbreviated injury scale – AIS

Anatomicky založený systém, který určuje pravděpodobnost úmrtí dle tíže poranění.
V každém výše uvedeném tělním systému ohodnotí počtem bodů každý zraněný orgán zvlášť dle tíže poranění. Přiděluje body v rozsahu 1-6, tak jak ukazuje na příkladech následující tabulka

2. Injury severity score – ISS

Odvíjí se od AIS. Sečtěte druhé mocniny bodů nejpostiženějších orgánů ze tří nejvíce postižených tělních systémů a dostanete ISS. Pohybuje se v rozmezí 0 – 75 bodů, přičemž jakékoliv ohodnocení AIS šesti body znamená automaticky ISS 75. Díky umocnění AIS bodů dostaneme širší škálu, ve které je možné pacienty roztřídit. Např.:

3. Polytrauma Schlüssel – PTS.

Zohledňuje i věk pacienta samostatnými body a též ukazuje procentuální šanci pacienta na přežití. Smrtnost dosahuje 50%:

15 – 44 let ISS 40
45 – 64 let ISS 29
> 65 let ISS 20

4. Samozřejmě Glasgow Coma Scale – GCS
5. Případně Mangled extremity severity score – MESS (viz kapitola 9)

Polytrauma i sdružené poranění jsou stavy, které spojuje toto:

různý stupeň úrazového šoku
specifická léčebná taktika založená na
- prioritním zajištění vitálních funkcí
- určení poranění a načasování léčby dle závažnosti

10.1. Úrazový šok

Šok je život ohrožující snížení perfuze orgánů, a tedy snížení dodávky kyslíku do tkání s následkem orgánové dysfunkce až selhání. Traumatický šok je celková odezva organismu na úraz. Má dvě dimenze:

snížená náplň cévního řečiště z důvodu ztráty krve – hemoragický šok
zánětlivá reakce poškozených tkání – SIRS

Ad a) Při ztrátě cca 25% objemu krve reaguje organismus vyplavením katecholaminů, aldosteronu, kortisolu a endorfinů. Dochází tak k centralizaci krevního oběhu, tak aby byl přednostně krví zásoben mozek, srdce a mícha. Naopak průtok klesá v ledvinách, GIT, kůži a svalech.

Jak ale pacient v hemoragickém šoku vypadá ve skutečnosti?

progreduje tachykardie a tachypnoe
později klesá tlak
je bledý, mramorovaná kůže v oblasti kolen, studeně opocený, kapilární návrat > 2s
přestává močit
kvalitativně se mění vědomí

Následující tabulka ukazuje, jak se mění základní a snadno zjistitelné klinické parametry se zvyšujícími se krevními ztrátami. Podle dynamiky změn tepové frekvence, krevního tlaku, diurézy a mentálního stavu jsme schopni odhadnout velikost krevní ztráty. Všimněte si, že krevní tlak je dobře kompenzován až do cca 30% krevní ztráty. Pacient v třídě I a II potřebuje krystaloidy, v třídě III a IV potřebuje plnou krev nebo “massive transfusion protocol” (viz dále). K zapamatování rozdělení tříd Vám pomůže korelace s tenisovým bodováním v rámci jednoho gamu: 15-30-40-game over.

Též je dobré si uvědomit, kam všude může raněný ztrácet krev: “what´s on the floor + four more” (zevní krvácení nebo vnitřní: hrudník, břicho, pánev, osteofasciální prostory končetin).

Ad b) Syndrom systémové zánětlivé odpovědi – SIRS. Vlivem traumatu se z poraněné tkáně uvolňují do oběhu kvanta mediátorů zánětu: interleukiny 1, 2, 6, TNF-alfa, proteázy, oxid dusný, PAF. Mobilizují se trombocyty a makrofágy. Uvolněním tkáňového faktoru se aktivuje koagulační systém s následnou tvorbou mikrotrombů. Mikrotrombotizace vede ke zbytečné konzumpci koagulačních faktorů a způsobí další nedokrvení tkání vlivem obliterace mikrocirkulace. Vlivem zánětlivých mediátorů vyplavených do oběhu dochází ke změnám tělesné teploty, vazodilataci a zvýšené permeabilitě kapilár s přesunem tekutin do intersticia a následným edémem (další ztráta intravazálních tekutin a další bariéra v přenosu kyslíku do buněk). Pacient v čistém SIRS by měl vykazovat min. dva z těchto znaků:

teplota > 38 °C nebo < 36 °C
tepová frekvence > 90/m
tachypnoe > 20/m nebo nutnost ÚPV
leukocytóza > 12 nebo < 4 x 10⁹/L

Hemoragický šok a SIRS může vyústit v :

MODS – multiple organ dysfunction syndrome – stav, kdy orgány nejsou schopny zajistit homeostázu bez terapeutické intervence.
MOF – multiple organ failure – nejzazší forma MODS.

Mezi typické příklady patří:

selhání respirace – ARDS: acute respiratory distress syndrome. Plíce mají velkou koncentraci endotelu, což jsou právě cílové buňky pro mediátory zánětu. Problémem je tvorba plicního edému s následkem selhávání výměny plynů: klesající O2 saturace, hyperkapnie, na RTG obraz sněhové bouře. ARDS se vyvíjí během 24 – 48 hodin.
porucha koagulace – DIC: diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Tvorba mikrotrombů, spotřeba koagulačních faktorů. Projeví se tedy zvýšenou krvácivostí na jedné straně a poruchou mikrocirkulace s progresí orgánové ischemie na straně druhé. K diagnostice DIC přispívá měření hladin fibrinogenu, trombocytů, D-dimerů, INR, APTT, antitrombinu 3. Léčba spočívá v substituci koagulačních faktorů mraženou plazmou a trombonáplavami. Prokázalo se, že podání antifibrinolytika (kyselina tranexamová) při hemoragickém šoku do 3 hodin od úrazu zlepšuje prognózu.
selhání ledvin (oligurie/anurie), jater (porucha tvorby koagulačních faktorů, ikterus), stresový vřed žaludku

Průběh SIRS a MODS negativně ovlivňuje rozvoj tzv. letální triády:

Hypotermie. Důsledek krevních ztrát a expozice pacienta při resuscitaci. Teplota tělesného jádra < 36 °C tlumí koagulační kaskádu, zvyšuje krvácivost, prohlubuje periferní vazokonstrikci a tedy periferní ischemii. Mimoto může vyvolat srdeční arytmie a tlumí imunitní reakci.
Koagulopatie. Konzumpcí koagulačních faktorů v rámci DIC, při jaterním selhání a masivní tekutinové resuscitaci dochází k poruše krevní srážlivosti a zvýšenému krvácení z rány, sliznic a seróz.
Metabolická acidóza. Důsledek vyplavení laktátu z ischemických tkání. Acidóza snižuje kontraktilitu myokardu (snížení srdečního výdeje) a rovněž tlumí koagulační kaskádu.
Při rozvoji letální triády se raněný dostává do skutečného bludného kruhu.

Ihned tedy na předchozí odstavce naváži terapeutickým mementem:
Polytraumatizovaný pacient potřebuje do tkání dostat kyslík, potřebuje hradit ztracený intravazální objem, potřebuje koagulační faktory, potřebuje trombocyty a erytrocyty. Potřebuje teplo.
! Udržuj tedy krevní oběh i.v. hrazením tekutin, podávej kyslík, zajisti mu teplo a buď připraven podávat plnou krev nebo frakcionovaně erytrocyty + trombocyty + krevní plazmu v poměru 1:1:1. Říká se tomu “massive transfusion protocol”. Snižuje prokazatelně smrtnost, snižuje ve výsledku celkový objem transfuzních přípravků, řeší krevní ztráty i koagulopatii a je analogií plné krve.

10.2 Postup u polytraumatizovaného pacienta

Každý těžce raněný pacient by měl být na místě úrazu oskórován lékařem. Jsou hodnoceny fyziologické funkce, anatomie poranění a mechanismus úrazu. Pokud pacient splní alespoň jednu podmínku alespoň v jedné ze tří oblastí (F nebo A nebo M), je tzv. triáž pozitivní, a je indikován k převozu do traumacentra I. stupně (zařízení, které poskytuje vysoce specializovanou a definitivní péči o raněné pacienty v ohrožení života). Mechanismus úrazu je ekvivalentní energii nárazu v rychlosti 35 km/h.

Seznam traumacenter I. typu v ČR:

Pacienti s mnohočetnými poraněními, triáž negativní, mají riziko trvalých následků a jsou směřování do traumacentra II. typu.

Péče o triáž pozitivního raněného se odvíjí od pravidel systému ATLS (Advanced Trauma Life Support – od r. 1976 vyvíjející se efektivní postup péče o zraněné pacienty; pod záštitou American College of Surgeons).

Traumaprotokol (standardizovaný postup komplexní péče o raněné) vychází z faktu, že raněný s polytraumatem v prvních minutách a hodinách potřebuje především dostat molekuly kyslíku do buněk životně důležitých orgánů. To si žádá průchodné dýchací cesty, funkční ventilaci s výměnou plynů na alveolokapilární membráně a dostatek cirkulující intravazální tekutiny. Po celou dobu je nutné zamezit sekundárnímu poškození míchy a CNS, tlumit bolest a udržovat pacienta v teple.

Principy obecně platí jak v přednemocniční tak nemocniční péči dle dostupných pomůcek a vyšetřovacích metod. Předpokládá přítomnost dobře proškoleného traumatýmu, kde je jasně definovaný leader.
Po krátkém celkovém zhodnocení situace (mechanismus a čas úrazu, případně dostupná anamnéza) provádíme primární zhodnocení a resuscitaci(primary survey) v pořadí dle níže uvedených priorit. Pokud při prvotním oslovení pacient jasně odpoví, dostaneme jednorázovou informaci o průchodnosti dýchacích cest, efektivní ventilaci a orientačně GCS. Pokud z pacienta evidentně prýští krev, před “A” předsuneme “X” (eXternal blee ding) a krvácení stavíme dočasně kompresí v místě rány nebo turniketem. Během následujícího protokolu u každého polytraumatizovaného probíhá pokud možno zavedení dvou periferních širokých intravenózních kanyl (nebo intraoseální vstup cestou tibie/ prox. humeru), inhalování 100% kyslíku, naložení pulzního oxymetru (nespolehlivý při omezené periferní perfuzi) , přilepení 3 hrudních EKG svodů, opakované měření krevního tlaku. Zavedením nazogastrické sondy předejdete aspiraci, hyperaktivitě parasympatiku při gastrektázii, a zjistíte případné krvácení do zažívacího traktu. Močový katétr použijete k měření diurézy a tedy ke zjištění adekvátní orgánové perfuze (cílová diuréza min. 0,5ml/kg/h) Přímo na emergency by měl být k dispozici RTG k provedení AP snímků hrudníku a pánve, a ultrazvuk k provedení FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma).

A – airway: kontrola a případně zajištění dýchacích cest. U pacienta nereagujícího na oslovení mu otevřete ústa a předsuňte dolní čelist. Hlavu nezaklánějte, držte ji v mírném osovém tahu a naložte krční límec. Pokud do 10 vteřin spontánně nedýchá a nebo dýchá, ale vědomí nenabude, je na čase intubovat. Indikací k intubaci je: GCS < 9, slyšitelný stridor, nemožnost udržet průchodné dýchací cesty, hyposaturace, apnoe, cyanóza. K intubaci je třeba límec krátkodobě sejmout. Vždy je nutná monitorace Et CO₂. Jestliže se nezdaří jeden pokus o intubaci, saháme po laryngeální masce. Pokud intubace není nutná, přiložte masku a prodechujte kyslíkem pomocí ambuvaku. Inzerce nazo- nebo oro-faringeálního vzduchovodu je indikováno u pacienta v bezvědomí jen jako dočasné udržení dýchacích cest před intubací. Pokud není intubace možná (těžké orofaringeální poranění, otok hlasivek, léze laryngu), je čas na koniopunkci (12G jehla v počtu 3-5) nebo lépe koniotomii se zavedením tracheostomické kanyly.

Cave! Pacient po úrazu oběhově nestabilní, který ale spontánně dobře ventiluje a odpovídá na slovní podněty, není indikován k intubaci. Zbytečná intubace prodlužuje čas k definitivní hemostáze a zvyšuje smrtnost až 10x!

B – breathing: hodnocení efektivní ventilace. Jestliže se hrudník při průchodných dýchacích cestách zvedá, není hyposaturace a cyanóza, tak ventilace funguje. V rámci prvotního ošetření je třeba odhalit tyto stavy: tenzní pneumotorax, vlající hrudník s plicní kontuzí, masivní hemotorax a otevřený pneumotorax. Pátrejte po dilatovaných jugulárních žilách, deviaci trachey, oslabeném/vymizelém dýchání nad plicním polem, podchyťte progredující hypotenzi. Zavedení hrudního drénu je emergentním řešením tenzního pneumotoraxu a masivního hemotoraxu. Dobu do zadrénovaní hrudníku je možno překlenout převedením na otevřený pneumotorax pomocí jehlové nebo prstové torakostomie.

C – circulation: hodnocení funkčnosti krevního oběhu. Léčbou krvácení je zástava krvácení a adekvátní doplnění intravazálního objemu. Soustředíme se na zástavu masivního zevního krvácení (přímá komprese v místě rány/ zaškrcovadlo jen při selhání předchozího) a identifikaci krvácení vnitřního – při progredující hypotenzi a vyloučení tenzního pneumotoraxu/ srdeční tamponády pomýšlíme na krvácení do

hrudní dutiny,
břicha, retroperitonea,
malé pánve,
z dlouhých kostí.

K diagnostice slouží klinický nález:

oslabené dýchání/nestabilní hrudní stěna/krvavý odpad z hrudního drénu,
manuální vyšetření břicha,
zevní známky poranění pánve (viz kapitola o pánvi)
stabilita/krepitace dlouhých kostí, zejména diafýz femurů
FAST (přítomnost tekutiny v břiše, malé pánvi a osrdečníku), RTG hrudníku, pánve a dlouhých kostí.

V rámci prvotního ošetření jsme schopni:

vydrénovat hemothorax (nezastaví krvácení, ale dekomprimuje plicní pole),
zastabilizovat pánev pánevním pásem
naložit trakční dlahu na polámanou dolní končetinu.

Definitivní ošetření je posléze chirurgické nebo pomocí angioembolizace. Torakotomie je indikována při jednorázovém vydrénování > 1500 ml krve a současné hemodynamické nestabilitě.

V kroku “C” se vpodstatě věnujeme řešení hypovolemického šoku. Aplikujeme bolusy maximálně 2 x 250 ml krystaloidů i.v. ( u dětí 20 ml/kg) a sledujeme 3 možné varianty odpovědí:

rychlá reakce
dočasní reakce
bez reakce

Tabulka ukazuje případnou nutnost podávání transfuze nebo operační intervence u každého ze tří typů respondérů. Pokud zraněný neodpovídá na iniciální tekutinový bolus, tak buď pokračuje krvácení a nebo se jedná o jiný typ šoku.

CAVE! Opakovaně byl prokázán nežádoucí účinek přemíry podávání krystaloidů. Pokud pacient nezareaguje po podání půl litru infuze normalizací oběhu, je třeba podávat krev a vysadit krystaloidy. Podávání krystaloidů má benefit u raněných se vstupním systolickým tlakem pod 90 mmHg. Při STK nad 90 mmHg naopak smrtnost zvyšuje. Ještě více koagulopaticky než krystaloidy působí u pacientů v hemoragickém šoku koloidy. Kyselinu tranexamovou má smysl podávat u hemoragického šoku v jedné bolusové dávce 2 -3 g do tří hodin od začátku krvácení.

Nebylo prokázáno, že by podávání fibrinogenu vedlo k většímu procentu přeživších.

Resumé postupu infuzní léčby:

snažíme se udržet systolický tlak 90 mm Hg, u kraniotraumat 110 mm Hg, do doby zástavy krvácení
pokud se cílový tlak nedaří udržet pomocí 500 ml krystaloidů, podáváme erytrocyty + trombocyty + mraženou plasmu v poměru 1:1:1 nebo plnou krev
pokud není krev k dispozici, podáváme noradrenalin (vypuzuje krev z GIT) k udržení cílového tlaku do doby zástavy krvácení nebo podání krve
při nadměrném zvyšování krevního tlaku a současném pokračujícím krvácení toto krvácení ještě prohlubujeme.

D – disability: neurologický status – GCS, stav zornic, volní motorika končetin, symetrie kožní citlivosti. Kvantitativní porucha vědomí může kromě úrazu hlavy poukazovat i na mozkovou hypoxii nebo hypoperfuzi. Proto při klesajícím GCS je třeba vždy znovu zhodnotit stav A-B-C. Cílem prvotního ošetření je zabránit sekundárnímu poškození mozku z důvodu hypoxie a intrakraniální hypertenze, a míchy z důvodu špatné manipulace s pacientem. Pokud je pacient plně při vědomí, má volní motoriku a normální kožní citlivost, můžeme vyloučit nestabilní poranění páteře. Pokud jedna z těchto veličin chybí, je třeba celou osu páteře chránit: uložit pacienta na “spine board” či do vakuové matrace, s naloženým krčním límcem a hlavou mezi “head bloky” (obr. A). Překládání pacienta probíhá pomocí “log roll” manévru (obr. B), což je bezpečné přetočení na bok a ohledání dorzální oblasti za kontinuální protekce páteře.

Nedobře padnoucí pevný krční límec může vést ke zpomalení žilního návratu z hlavy a tedy k omezení perfúze mozku. To je nežádoucí zejména u kraniotraumat. Proto záchranné služby v některých regionech preferují dobře tvarovanou vakuovou matraci se vsunutými headbloky, bez krčního límce. Nic však nenahradí manuální stabilizaci krční páteře v ose těla a mírné trakci.

E – exposure: obnažení raněného, pátrání po otevřených ranách/podlitinách/popáleninách a jejich zdokumentování k řešení v další době. Zde využijeme “log roll manévr”. Po vyšetření zajistíme pacientovi teplo přikrytím!

Sekundární zhodnocení (secondary survey) probíhá až po ukončení ABCDE protokolu a zajištění vitálních funkcí. Pokud v jakémkoliv bodu ABCDE jsme nuceni provést nějakou intervenci, vždy se musíme vrátit nazpět a zkontrolovat, zda jsme byli s výkonem úspěšní.

Součástí “secondary survey” je:

prohlídka od hlavy k patě
detailní osobní anamnéza – AMPLE: allergies, medications, past illness/ pregnancy, last meal, events related to injury
doplnění zobrazovacích metod (RTG, ultrazvuk, ev. celotělové CT); pokud je na nějaké vyšetření nutno pacienta někam transportovat (nejčastěji CT), musí být předtím zajištěny jeho vitální funkce a musí být hemodynamicky normální (normotenze, bez tachykardie a tachypnoe). Pozor. Závažné poranění neznamená mandatorní provedení CT.
zhodnocení výsledku již odebrané laboratoře (včetně krevní skupiny a u žen hCG)

Péče o polytraumatizovaného pacienta probíhá v protokolu tzv. “Damage Control Resuscitation (DCR)”. Spočívá v doplnění obíhající tekutiny, v podpoře dýchání, obnově hemostatické kapacity a zařazení případného operačního nebo radiointervenčního výkonu. Nedílnou součástí je adekvátní analgézie a analgosedace. Nejenže zbavuje pacienta dalšího dyskomfortu, ale tlumí též bolestí vyvolanou aktivaci sympatiku a katabolismus. DCR má též svojí chirurgickou složku.

Damage control surgery (DCS)

Jsou to život zachraňující dočasné operace u polytraumatizovaných pacientů. Jejich cílem je zastavit krvácení, zastavit kontaminaci z perforované trávicí trubice a zabránit břišnímu kompartmentovému syndromu. V režimu DCS neoperujeme kvůli anatomii, ale kvůli fyziologii. Spadá sem i naložení zevního fixátoru ke stabilizaci zlomenin pánve či dlouhých kostí a případně provedení fasciotomie jako prevence syndromu kompartmentového (tzv. “Damage Control Orthopaedics” – DCO). Dalším úkonem je dekompresní kraniektomie při vyjádřené nitrolební hypertenzi. Postup vychází z poznatků, že každá protrahovaná operace prohlubuje SIRS, hypotermii a koagulopatii. V rámci DCS by tedy prvotní operační ošetření nemělo přesáhnout 90 minut a definitivní operační řešení je odloženo až po úpravě fyziologických funkcí. Postup DCS prokazatelně snižuje smrtnost polytraumatizovaných pacientů.

Indikace k DCS – hemodynamicky nestabilní raněný nereagující na úvodní resuscitaci nebo pacient se známkami koagulopatie, acidózy nebo hypotermie:

hypotermie < 35° C
koagulopatie (peroperačně INR > 1,5; difuzní krvácení z povrchů bez patrné tvorby sraženin)
peroperační ukazatele buněčného šoku: laktát > 5 mmol/L, pH < 7,2
pre + per-operační nutnost podání > 10 jednotek erymasy
nemožnost uzavřít laparotomii/ torakotomii z důvodu otoku orgánů
peroperační nález nejisté vitality orgánů nebo definitivně neošetřitelné krvácení

DCS je tedy součástí “Damage control resuscitation”, která má 4 fáze:

Pre-chirurgická fáze
- navazuje na přednemocniční léčbu
- krevní náhrady, prevence hypotermie, rychlý úvod do anestezie, transport na operační sál
Limitované operace: neodkladná laparotomie nebo torakotomie, zastavení krvácení z velkých cév ligaturou nebo zavedení shuntu, tamponáda krvácejících parenchymových orgánů, splenektomie. Zábrana kontaminace střevním obsahem pomocí resekce perforovaného úseku staplerem bez obnovení kontinuity.
Sutura fascie, pokud to lze bez napětí (zefektivní tamponádu), jinak ponechání laparostomatu.
Až poté dekompresní kraniektomie při případném kraniocerebrálním poranění.
Použití zevního fixátoru ke stabilizaci fraktury pánve a dlouhých kostí s efektem zmírnění krvácení, otoku a bolesti. Provedení fasciotomie při hrozícím kompartment syndromu.
Stabilizace fraktury pánve s rizikem významného krvácení spočívá v naložení pánevní svorky na urgentním příjmu nebo zevního fixátoru na sále. Následuje extraperitoneální pánevní tamponáda – krvácení totiž pochází nejčastěji z žilních plexů. V USA naopak po zevní fixaci preferují selektivní angioembolizaci tepen.

Indikace k DCO jsou stejné jako k DCS nebo: ISS > 40; rozsáhlé plicní kontuze; závažné kraniocerebrální poranění; oboustranná fraktura femuru.
Pokračování resuscitace na intenzivním lůžku, úhrada ztrát krve a koagulačních faktorů, zajištění adekvátní ventilace, udržování normotermie, dostatečná analgosedace, pokračující diagnostika. Při pokračujícím krvácení z tepen v oblasti břicha/pánve/hrudní aorty je indikována radiointervenční angioembolizace.
“Second look” operace po vyřešení letální triády, ideálně do 48 hodin po primární operaci – výměna roušek, kontrola dekontaminace, definitivní ošetření krvácení, konstrukce anastomóz, bypassů nebo stomií, nekrektomie, ev. uzávěr laparostomatu.

SIRS probíhá mohutně v prvních pěti dnech od úrazu a po tu dobu se snažíme o minimalizaci chirurgických intervencí. Intervalu 5. – 10. den říkáme “okno příležitosti”, kdy se SIRS dostává do ekvilibria s CARS (compensatory anti inflammatory response syndrome) a imunita je v normálu. Ideální doba na provedení osteosyntéz. Mezi 10. a 20. dnem naopak z pokračujícího CARS je pacient v období imunosuprese, náchylný na infekci a sepsi, a operace se nedoporučují.

Interní propedeutika	Komplentní anamnéza na interní propedeutiku
Kmen - Anesteziologie	Anesteziologický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Pediatrie	Pediatrický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Patologie	Patologický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Chirurgie	Chirurgický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Interna	Základní interní kmen, vyhláška 2018
Radiodiagnostika	Komplentní a upravené vypracované otázky z radiologie r.2018 Jirka Beneš!
Anesteziologie	Vypracované otázky na ARO r. 2018 - jen pro sudé kruhy - stáže ve VFN nebo ÚVN
Chirurgická propedeutiky	Vypracované otázky z Chirurgické propedeutiky od r. 2017/2018 by Langenbeck
Právo	Vypracované otázky z Práva a sociální medicíny r. 2018

LF1.CZ

Studentské stránky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy