06. Kompartmentový syndrom (ver. 2024)

3.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie Komentáře nejsou povolené u textu s názvem 06. Kompartmentový syndrom (ver. 2024)
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


6.1 Kompartmentový syndrom (KS) končetinový

Syndrom lože vzniká, když v neroztažitelném osteofasciálním prostoru stoupající tlak omezí krevní průtok a ohrožuje tak ischemií struktury v tomto prostoru se nacházející. Včas nerozpoznaný KS vede k nekróze svalů a nervů s trvalou ztrátou jejich funkce. Ireverzibilní změny nastupují za 4 – 8 hodin od vzestupu tlaku. Akutní KS je dán většinou úrazem a jedná se o skutečnou chirurgickou urgenci. Vídáme jej nejčastěji na bérci a předloktí, může být však i na noze, stehně, paži nebo v gluteální krajině. U atletů někdy vídáme chronický KS.

K akutnímu KS může vést jakákoliv situace vedoucí k nárůstu tekutinového objemu uvnitř kompartmentu nebo stav, kdy je zvenčí kompartment utištěn (např. těsný cirkulární obvaz).

V 75% ke KS vede fraktura dlouhých kostí, nejčastěji tibie. Další úrazovou příčinou  může být přímé zhmoždění měkkých tkání bez fraktury, poranění stěny cévního kmene nebo popálenina s tvorbou cirkulární eschary. Mezi netraumatické důvody KS řadíme spontánní hematom při antikoagulační léčbě, trombóza, příliš těsný cirkulární obvaz (obávané iatrogenní poškození), extravazální únik i.v. infuzí nebo rekreačních drog,  prolongovaná komprese končetiny (typicky u intoxikovaného nehybného člověka v bezvědomí).

Patofyziologie.  Normální tlak pod fascií je do hodnoty 8 mm Hg. Hromadící se krev nebo narůstající otok ve svalové loži způsobí útlak cévního zásobení při vzestupu subfasciálního tlaku. Při hodnotách nad 20 mm Hg se dostavuje bolest a ischemie svalů a nervů nastává při tlaku blížícím se tlaku diastolickému. Takže hypotenzní pacient bude náchylnější k rozvoji KS než normotenzní.

Klinický obraz. Známky ischemie progredují v řádu několika hodin. Vždypřítomným příznakem je rychle narůstající bolest neproporcionální k původní příčině. Příznakem nervové ischemie jsou parestezie v dermatomu nervu procházejícího postiženým kompartmentem (může být však dána samotným úrazem). Mezi znaky KS patří bolest vyvolaná pasivním protažením svalů postižené lože, méně často a později bledý kolorit končetiny s tvorbou kožních bul. Pozdním příznakem je paréza a někdy vymizení periferní pulzace. Palp. tuhý kompartment je znak velmi nespecifický, stejně tak snížená kožní citlivost. !Pozor u lidí operovaných ve svodném nervovém bloku – jejich časná klinika může být zastřená nebo otupělá!!

Diagnostika. Opírá se o dva, na některý pracovištích o tři pilíře:

  • hodnocení rizika dle vyvolávající příčiny/anamnézy (např. zbystříme u mladého svalnatého člověka pár hodin po osteosyntéze tříštivé zlomeniny tibie)
  • klinický obraz. Je naprostým základem, byť dle výše uvedeného je velká část znaků a příznaků nespecifická nebo pozdní. Protože KS je dynamický proces, končetina si vyžaduje opakovanou evaluaci min. á 1 hodinu.
  • měření subfasciálního tlaku. Podotýkám, že tato metoda není nutná k potvrzení diagnózy, ovšem je doporučena  jako pomocná metoda právě k často nespecifickému klinickému nálezu. Na mnoha pracovištích není vůbec  využívána. Rozhodně je užitečná v případě pacientů v bezvědomí. Spočívá v zavedení jehlové sondy bezpečně do každého ohroženého kompartmentu. Nejčastěji je využíván ruční manometr (viz obrázek).

Je změřen tlak uvnitř lože a diastolický krevní tlak. Pokud: 

diastolický krevní tlak – subfasciální tlak je menší než 30 mm Hg, a čísla jsou v souladu s podezřelým klinickým nálezem, indikujeme fasciotomii.

Léčba. Jedinou metodou je fasciotomie provedená do 4 hodin od nástupu klinických známek. Jedná se o otevření celého osteofasciálního prostoru doprovázené výhřezem svalů a uvolněním tlaku. Bérec má kompartmenty 4 a je třeba otevřít každý z nich. Zabráníme tak nekróze svalů, paréze oblasti inervované postiženým nervem, kontraktuře, nezhojení zlomeniny a případné infekční komplikaci. 

Indikací k fasciotomii je závažné podezření na kompartmentový syndrom nebo rozdíl diastolického TK a subfasciálního tlaku < 30 mm Hg.

Kontraindikací je plně rozvinutý KS. Fasciotomie provedená >6 hodin od začátku příznaků s sebou nese vyšší riziko infekce již vytvořených nekróz a nutnost amputace.

Vzniklý defekt je možné řešit postupným stahováním (dle regrese otoku během 1-2 týdnů) elastických ligatur založených za kožní okraje – obrázek A (st.p. fasciotomii předloktí). Druhou variantou je naložení podtlakového krytí rány (VAC – Vacuum Assisted Closure) k podpoře tvorby granulací – obrázek B.

Obr A
Obr B

6.2. Břišní kompartmentový syndrom

Jedná se o orgánovou dysfunkci z důvodu intraabdominální hypertenze. Intraabdominální hypertenze je stanovena jako tlak uvnitř peritoneální dutiny > 12 mm Hg. Při vzestupu tlaku > 25 mm Hg se většinou vyvine břišní KS. Záleží však na středním arteriálním tlaku.

Nejčastější rizikové faktory: 

  • Nutnosti masivní tekutinové resuscitace v kombinaci s břišním traumatem, břišní operací, těžkou akutní pankreatitidou nebo se septickým šokem. Výsledkem je otok splanchniku a zvýšení nitrobřišního tlaku.
  • těžký ileosní stav
  • jiné expanze v retroperitoneu (např. aortální aneurysma) 
  • popáleniny > 30% tělesného povrchu.

Břišní KS nese konsekvence v rámci mnoha tělesných systému:

GIT: snížená perfuze traktu s jeho následným otokem (a tedy dalším zvýšením nitrobřišního tlaku), bakteriální translokací a sepsí.

Močový trakt: snížení perfuze ledvin, snížení filtrace s následnou oligurií až anurií

Plíce: komprese dolních segmentů, atelektáza; u pacientů na OTI nutnost vyšší inspiračních tlaků s rizikem barotraumatu.

Kardiovaskulární systém: útlak dolní duté žíly – snížení srdečního návratu – snížení výdeje – hypotenze – progrese hypoperfuze splanchniku

CNS: vyšší intrakraniální tlak – snížení mozkové perfuze – mozková ischemie

Klinický obraz. Většina pacientů s břišním KS je těžce nemocných a málokterý je při vědomí, aby si mohl stěžovat na tlak v břiše, nauseu a slabost. Mezi klinické znaky patří distendované břicho, progresivní oligurie, tachykardie, hypotenze a vyšší nároky na ventilační tlaky.

Diagnostika. Založena na nepřímém měření intraabdominálního tlaku. Nejčastěji přes močový měchýř.

Nejjednodušší variantou je po zavedení močové cévky a evakuaci močového měchýře instilovat 50 ml FR. Konec močového katétru zvedneme nad úroveň těla pacienta. Nulová referenční hodnota je v úrovni symfýzy. Výška sloupce moči v katétru reflektuje tlak v měchýři a ten zase odpovídá nitrobřišnímu tlaku. Tlak hodnotíme na konci výdechu. Hodnoty mohou být zkresleny nitrobřišními adhezemi nebo hematomem v pánvi.  Tlak > 25 mm H20 + selhávání orgánového systému je indikací k břišní dekompresi. Tlak > 35 je indikací absolutní. (Ilustrace Aleš Paclík; S – symfýza, MM – močový měchýř)

Léčba. Probíhá ve dvou sférách.

  1. Intenzivní podpůrná péče – je vlastně léčba nitrobřišní hypertenze a prevence KS. Spočívá v
    • omezení pozitivní tekutinové bilance po iniciální resuscitaci
    • drenáži nitrobřišního abscesu, ascitu nebo hematomu
    • dekompresi GIT : NG sonda, rektální roukra
    • relaxaci břišní stěny dostatečnou analgézií/sedací
    • dostatečné oxygenoterapii
  2. Břišní dekomprese : 
    Je jedinou léčbou břišního KS. Spočívá v laparotomii a ponechání laparostomatu.
    V případě popáleninové eschary břišní stěny dekomprese znamená escharotomii, tedy protětí nekrózy v celé délce i tloušťce.
    Laparostoma je vpodstatě provedení laparotomie a ponechání bez sutury. Dočasné krytí laparostomatu je možné více způsoby:
    • Bogota bag: překrytí útrob průhlednou fólií fixovanou stehy k okrajům fascie; tento “patch” je vyroben z různých materiálů, včetně teflonu.
    • lepší péče je dosaženo pomocí podtlakového krytí rány (VAC), které umožňuje i odsávání intraabdominální tekutiny. Mezi útroby a okraje fascie je uložena inertní vrstva (obr. 1), na ní do defektu molitan překrytý fólií (obr. 2) a napojený na regulovatelný zdroj podtlaku. V obou případech zakládáme za okraje fascie elastické ligatury jako prevenci přílišné retrakce okrajů fascie. Převazy laparostomatu probíhají většinou á 48 hodin. Jak ustupuje nitrobřišní tlak a fascie je vystavována menšímu napětí, elastickou ligaturu postupně dotahujeme. Finální sutura fascie je zatížena cca 30% rizikem vzniku incizionální kýly.
Obr 1
Obr 2

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

5. ročník

Psychiatrický chorobopis

18.4.2023 admin 5. ročník, Studijní předměty, Studium 0

Obecná pravidla psychiatrického vyšetření: – dostatečný časový prostor PSYCHIATRICKÝ CHOROBOPIS Jméno pacienta                                                                      datum vyšetření datum narození                                                                      jméno vyšetřujícího Úvodní souhrnná věta o pacientovi a důvodech a okolnostech přijetí: x-letý, svobodný/ženatý/rozvedený, bezdětný (atd.) pac. VŠ vzdělaný, […]