33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)

20.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0
prope

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Text na stejné téma pro státní zkoušku z chirurgie

  • polytrauma – současné poranění nejméně dvou tělních systémů, z nichž alespoň jedno (nebo kombinace obou) bezprostředně ohrožuje život 
  • mnohočetné poranění – poranění nejméně dvou tělních systémů, které život neohrožuje 
  • sdružené poranění – více poranění v rámci jednoho tělního systému  
  • monotrauma – jedno poranění jednoho tělního systému (ohrožuje-li život nazývá se barytrauma (neplést s barotraumatem – poranění tlakovou vlnou)  
  • tělními systémy se přitom myslí:  
  • 1.    měkké tkáně 
  • 2.    pánev a končetiny 
  • 3.    hlava a krk 
  • 4.    hrudník 
  • 5.    břicho  
  • základními znaky polytraumatu jsou vícečetná poranění spojená s multiorgánovou reakcí, pro přežití je nutné především zvládnout traumatický šok z výrazného krvácení (zlomeniny pánve, poranění aorty a velkých cév hrudníku, břicha a končetin, lacerace plic a břišních orgánů), zajistit ventilaci a provést dekompresi (PNO, perikardiální tamponáda, nitrolební krvácení) 
  • v patofyziologii se uplatňují faktory časné i pozdní, lokální (hypovolemie z krvácení, ischémie, komprese (plic, srdce, mozku), infekce) a celkové (MODS, ARDS, sepse) – časně dochází k rozvoji tzv. letální triády (acidóza + hypokoagulace + hypotermie) – cílem urgentní léčby je zabránit jejímu rozvoji  
  • traumatický šok – kromě hypovolemie z krvácení se uplatňuje též poškození tkání a bolest, vedoucí k vyplavení vazoaktivních mediátorů  
  • tzv. triáž pozitivní pacient – transportován RLP do akreditovaného traumacentra – řídí se jasnými kritérii (FAM = Fyziologie, Anatomie, Mechanizmus) – dáno věstníkem ministerstva zdravotnictví č. 1/2021:  

příčiny úmrtí u (poly)traumatu 

  • 1. bezprostřední (50 %) – těžké postižení CNS (lacerace mozku, kmene, krční míchy), těžké poranění srdce, ruptury velkých cév (hrudník, břicho) 
  • 2. časná (do 4 hod. po úrazu – 30 %) – obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace,  hemopneumotho-rax, velké krvácení (ruptura jater, sleziny), intrakraniální krvácení 
  • 3. pozdní (20 %) – ARDS, MODS a sepse, plicní embolie 

skorovací systémy 

  • AIS (Abbreviated Injurity Scale) – u všech pěti systémů stupeň závažnosti 0 – 5, následně součet 
  • ISS (Injury Severity Score) – součet druhých mocnin AIS ve 3 nejpostiženějších oblastech 
  • PTS (PolyTraumaSchlussel – Hannover), APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), GCS  

TRAUMAPROTOKOL 

– standardní postup uceleného systému péče o zraněné (dle ATLS – Advanced Trauma Life Support – mezinárodně uznávaný a standardizovaný protokol diagnostiky a léčby polytraumatizovaných pacientů – dělí se na přednemocniční a nemocniční ATLS):  

  • 1. krátké celkové zhodnocení (aspekce – zřejmá poranění, stručná anamnéza) 
  • 2. primární zhodnocení + resuscitace:  
    • X (eXternal bleeding) – zástava masivního zevního krvácení 
    • A (airway) – kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest 
    • B (breathing) – zhodnocení adekvátní ventilace 
    • C (circulation) – kontrola oběhu a zástava krvácení (je-li masivní předřazuje se před airway) 
    • D (disability) – zhodnocení neurologického stavu 
    • E (exposure) – úplné obnažení nemocného 
  • 3. sekundární zhodnocení 
  • 4. definitivní ošetření 

celkové zhodnocení a anamnéza 

  • událost úrazu, údaje o alergii, lécích, předchozích závažných onemocněních, příjmu potravy před úrazem 

airway 

  • jasná fonace při verbálním kontaktu je známkou volných dýchacích cest 
  • při bezvědomí (GCS pod 8) je indikována intubace (nutno chránit krční páteř) 

breathing 

  • pohled – hloubka a frekvence dýchání, cyanóza, zapojení pomocných dechových svalů, nestabilita hrudníku 
  • pohmat – podkožní emfyzém, dislokace trachey 
  • poslech – symetrie dýchacích šelestů, střevní zvuky při ruptuře bránice 

circulation 

  • zástava zevního krvácení (komprese, při neúčinnosti na končetinách škrtidlo) 
  • činnost oběhového systému – při nehmatném pulzu zahájit resuscitaci 
  • rozpoznat a léčit šok (kolabované krční žíly – hypovolemie, přeplněné – selhávání srdce, PNO, tamponáda), při hypovolemii objemová výzva (podání max. 500 ml krystaloidů) – pokud pacient nezareaguje, je přítomno pokračující (vnitřní) krvácení nebo jde o jiný typ šoku a pokračujeme dalším krokem: 
  • rozpoznat a léčit hemopneumotorax (v přednemocniční péči bilaterální minitorakostomie u zaintubovaného a ventilovaného pacienta, na které lze v nemocnici navázat emergentní torakotomií je-li indikována) a tamponádu srdeční (punkčně či v rámci urgentní torakotomie)  

disability 

  • stupeň vědomí (GCS – otevírání očí + motorická odpověď + verbální odpověď) 
  • stav zornic (šířka, symetrie, reakce na osvit)  
  • volní motorika končetin a kožní citlivost  

sekundární zhodnocení 

  • po stabilizaci vitálních funkcí podrobná prohlídka od hlavy k patě (fyzikální vyšetření) 
  • doplnění osobní anamnézy (AMPLE – Allergies, Medication, Past illness/Pregnancy, Last meal, Events related to injury) 
  • zavedení dalších invazí (CŽK, arteriální kanylu, MK, NGS…) 
  • zobrazovací metody – MDCT hlava, hrudník a břicho + RTG končetin při podezření na končetinová poranění, u oběhové nestability kdy nelze transportovat na CT se provede UZ u lůžka na urgentním příjmu (FAST – Focused Assesment with Sonography in Trauma) 
  • laboratorní vyšetření: 
    • KS, KO, hemokoagulace 
    • ionty, glykemie, ABR 
    • moč chemicky 

definitivní ošetření 

  • pořadí podle naléhavosti stavu (velmi orientačně, závisí na závažnosti jednotlivých poranění):  
  • 1. závažné krvácení do hrudníku nebo tamponáda srdeční 
  • 2. závažné břišní krvácení 
  • 3. krvácení při poranění oblasti pánve 
  • 4. krvácení z končetin 
  • 5. nitrolební poranění 
  • 6. poranění míchy  
  • u otevřených poranění ošetření ran a profylaxe tetanu, časná fixace zlomenin 

přednemocniční péče u polytraumatu 

  • 1. kontrola a zajištění dýchacích cest 
  • 2. kontrola a zajištění adekvátní ventilace + oxygenoterapie  
  • 3. kontrola oběhu, zástava krvácení, zajištění přístupu do krevního řečiště – nejméně 2 co nejširší kanyly 
  • 4. infúzní léčba (volumoterapie)  
  • 5. analgézie 
  • 6. zahřívání  
  • 7. po tomto zajištění je možno vyšetřit a ošetřit další poranění (končetinová traumata…)  

nemocniční péče u polytraumatu 

  • začíná v „traumaboxu“ urgentního příjmu – traumatým (anesteziolog (zajištění dýchacích cest a centrálního žilního a arteriálního přístupu, analgézie), chirurg (dutinová poranění – hrudník a břicho), traumatolog (končetinová poranění) – dle potřeby jsou přizváni další odborníci (kardiochirurg, neurochirurg…) 
  • rozhodující je oběhová stabilita pacienta (oběhová nestabilita = TKs pod 90 mmHg, nutnost oběhové podpory – noradrenalin – k udržení perfúze, resp. MAP nad 65 mmHg):  
  • 1. oběhově stabilní – CT hlavy, hrudníku a břicha (nahrazuje dřívější RTG hlavy a C-páteře, RTG hrudníku, pánve a UZ břicha) + ev. RTG končetin dle lokalizace poranění 
  • 2. oběhově nestabilní – FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) – provede rentgenolog přímo u   lůžka pojízdným UZ přístrojem – další postup dle nálezu:  
    • hemo/pneumotoraxu – zavedení HD, popř. torakostomie a následně ev. urgentní torakotomie (ztráty nad 1500 ml krve z hrudníku jednorázově) 
    • perikardiální tamponáda – punkce a drenáž s následnou torakotomií nebo rovnou urgentní torakotomie 
    • hemoperitoneum – urgentní laparotomie (při masivním krvácení lze nejprve provést levostrannou torakotomii s naložením svorky na hrudní aortu jako dočasnou hemostázu a až poté provést laparotomii) 

DAMAGE CONTROL SURGERY 

– fázové ošetření polytraumatu (1. fáze – operace s dočasným ošetřením život ohrožujících poranění s cílem zabránit rozvoji letální triády – „neoperujeme kvůli anatomii, ale kvůli fyziologii“, 2. fáze – pokračující stabilizace pacienta na ARO, 3. fáze – definitivní rekonstrukce – obnova anatomie) 

  • 1. fáze – operace (do 90 min), dočasné ošetření 
    • poranění břicha: zástava krvácení, zamezení kontaminace, dekomprese 
    • poranění hrudníku: dekomprese, zástava krvácení, zamezení úniku vzduchu 
  • 2. fáze – 24-48 hod 
    • oběhová a ventilační podpora, zahřívání, korekce anémie a koagulopatie, analgézie 
    • monitorace s prevencí dalších komplikací (recidiva krvácení – snaha o jeho zvládnutí angiointervencí spíše než další operací) 
  • 3. fáze – reoperace (second-look revize) – do 48 hod 
    • definitivní ošetření (může být rozděleno do více dalších fází trvajících týdny až měsíce) – revize s kontrolou hemostázy a nepokračující kontaminaci, kontrola vitality orgánů, obnova kontinuity GITu, konstrukce stomie, uzávěr břišní dutiny (definitivní nebo dočasný)  
  • 4. fáze  
    • pokračující orgánová podpora dle stavu a monitorace 
    • plánování menších výkonů a reoperací (sekundární sutury ran, uzávěr fasciotomií, osteosyntéza menších kostí, převedení ZF na vnitřní osteosyntézu, revize operačních ran se známkami infekce, založení tracheostomie u dlouhodobě ventilovaných, zajištění enterální výživy – zavedení NJS nebo konstrukce jejunostomie), popř. dalších re-laparotomií  
    • k plánování reoperací je ideální 5.-10. den po primárním ošetření (rovnováha mezi SIRS a CARS), naopak 10.-20. den je nejrizikovější (převaha CARS s imunosupresí – známky MODS, rozvoj sepse) 
    • následně navazuje fáze rehabilitační (polohování a alespoň pasivní cvičení se provádí co nejdříve od primární opeace) a rekonvalescence (snaha o co nejčasnější extubaci a aktivní RHB) 

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION 

  • restriktivní podávání tekutin – tekutinová výzva (2x. 2×250 ml krystaloidů) – permisivní hypotenze k udržení TKs nad 90 mmHg (při vyšších objemech diluční koagulopatie a prohloubení krvácení), u kraniotraumat nad 110 mmHg (zde zásady permisivní hypotenze neplatí – je nutné udržet vyšší perfúzní tlak mozku)  
  • pokud pacient nezareaguje na objemovou výzvu pak je zahájen masívní transfúzní protokol (MTP) s podáváním erymas, plazmy a trombocytů v poměru 1:1:1 
  • nedaří-li se dále pacienta oběhově stabilizovat je indikována oběhová podpora katecholaminy (noradrenalin kontinuálně)  
  • ukazatelem adekvátní volumoterapie je obnovení diurézy (hodinová diuréza nad 0,5 ml/kg/hod) 

DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS 

  • dočasná stabilizace zlomenin – repozice a zevní fixace (rychlý miniinvazivní přístup), ve fázi definitivního ošetření lze konvertovat na vnitřní osteosyntézu (hřeb, dlaha…), u otevřených zlomenin se ZF ponechává až do zhojení měkkých tkání, u zlomenin pánve komprese pánevním pásem a poté zevní fixatér  
  • fasciotomie – při rozvoji končetinového compartment syndromu (krvácení z končetinových cév při přímém poranění či kostními fragmenty, krvácení z dřeňové dutiny poraněné kosti)  
  • ošetření krvácení z končetinových cév (cévní chirurg) – komprese, škrtidlo, cévní svorka nebo turniket, shunt, v další fázi definitivní rekonstrukce (sutura, graft, bypass…) 

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

Související články

Prope
3. ročník

27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 

18.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0

Operační přístupy v chirurgii:  – obecné zásady pro otevřené výkony:   LAPAROTOMIE (= otevřený přístup)  TORAKOTOMIE, STERNOTOMIE  Operační přístupy do dutiny hrudní   LAPAROSKOPIE A TORAKOSKOPIE (= miniinvazivní přístupy)  Kontraindikace laparoskopie:  Komplikace laparoskopie:   Typy laparoskopických operací:   ROBOTICKÁ CHIRURGIE  VYPRACOVANÁ […]

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*