23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)

13.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


rána – narušení kontinutity kůže, sliznice či povrchu orgánu (tedy otevřené poranění) 
popis rány (význam především forenzní) 

  • okraje (hladké, nerovné), úhly (ostré, tupé) 
  • délka (vzdálenost mezi úhly), šířka (vzdálenost mezi okraji), hloubka 
  • tvar, spodina 
  • lokalizace, množství  

dělení ran 

  • 1. povrchní – postižení kůže a podkoží 
  • 2. hluboké – postižení hlubších vrstev a struktur (fascie, svaly, cévy, nervy, kosti a klouby, dutiny) 
  • 1. nepenetrující – nepronikající do tělních dutin či kloubů  
  • 2. penetrující – pronikající do tělních dutin (nitrolební prostor, pleurální, perikardiální a peritoneální dutina) nebo kloubní dutiny 
  • 1. jednoduché – postihující pouze kůže a podkoží 
  • 2. komplikované – poškozující hluboké struktury (cévy, nervy, šlachy)  
  • 1. aseptické – biologicky čisté 
  • 2. infikované – obsahující choroboplodné zárodky 
  • 1. čisté 
  • 2. znečištěné (mechanicky – cizí tělesa)  

klasifikace ran dle mechanizmu a příčiny 

  1. rána řezná (vulnus scissum) – tlak a tah ostrého předmětu po kůži  
  2. rána sečná (vulnus sectum) – kolmý nebo šikmý dopad ostrého předmětu na povrch těla  
  3. rána bodná (vulnus punctum) – proniknutí úzkého ostrého nebo tupého, hrotnatého předmětu do těla ve směru jeho dlouhé osy (vbod, vbodný kanál, výbod), vysoké riziko poranění hlubokých struktur a penetrace do tělních dutin 
  4. rána střelná (vulnus sclopetarium) – projektilová nebo střepinová – postřel, zástřel, průstřel (vstřel, střelný kanál, výstřel) 
  5. rána kousnutím (vulnus morsum) – charakter kontuze nebo bodné rány, častá je infekce 
  6. rána tržná (vulnus lacerum) – prasknutí kůže vlivem tahu, nepravidelný tvar s ohrožením vitality okrajů, kontuzní složka 
  7. rána zhmožděná (vulnus contusum) – stlačení povrchu těla proti kosti 
  8. rána tržně-zhmožděná (vulnus contuso-lacerum) – stlačení kůže a hlubší tkáně mezi pevnější podklad a vlastní skelet při pádu, časté je spojení s lacerací, nepravidelné lividní okraje, prokrvácení 

pozn. ke střelným ranám – anatomie střelného kanálu 

  • střelný kanál vzniká průchodem střely tkáněmi – kinetická energie střely se excentricky šíří a způsobí vznik dočasné kavity (rozšíření střelného kanálu na několikanásobek průměru střely s útlakem okolních struktur – tkáň před střelou se trhá a za ní roztahuje), dočasná kavita se vlivem elasticity tkání smrští a střelný kanál se uzavře – tím vznikne přetlak a kanál se opět otevírá – tento děj se 3 – 4krát opakuje až se průměr ustálí na tzv. permanentní kavitě, vyplněné tkáňovou drtí a krví (vlivem přetlaku často vytryskne ven z otvoru vstřelu), tyto radiální pulzace mají za následek významnější poškození tkání ve větší vzdálenosti od střelného kanálu (především parenchymatózních orgánů, jejichž parenchym má nízkou elasticitu a nedokáže ustoupit působící síle) 
  • střelný kanál tvoří 3 zóny: 
  • zóna kompletní disrupce (lacerovaná tkáň, která byla v přímém kontaktu se střelou) = permanentní kavita 
  • zóna zhmoždění (kontuze) – trombózy žil, ischemie, nekrózy 
  • zóna molekulárního otřesu (komoce) – reversibilní změny (vazospazmy, vazodilatace), mohou sekundárně nekrotizovat 
  • střelný kanál nemusí probíhat přímo (změna směru dráhy střely při nárazech o tvrdé struktury (kosti), může sklouznout po fascii a putovat podkožím)
  • výše popsaný typ střelného kanálu s rázovou vlnou vzniká při dopadu rychlých střel (nad 400 m/s), zatímco u pomalých střel (pod 400 m/s) poškozuje střela pouze ty tkáně, s kterými přichází do bezprostředního kontaktu 
  • při nárazu střely na kost a jejímu roztříštění působí kostní fragmenty jako sekundární projektily 

OŠETŘENÍ RAN 

vyšetření poraněného: anamnéza (mechanizmus – možnosti kontaminace rány a časový údaj o vzniku rány) a vyšetření periferního prokrvení, inervace a funkce (přetětí flexorových šlach…), u ran v oblasti hrudníku a břicha vyloučení penetrace do tělní dutiny  

– vlastní ošetření rány:  

  • 1. prozatimní – v rámci první pomoci, sleduje dva cíle: 
    • a. zástavu krvácení (tlakový obvaz) – prevence hypovolemie 
    • b. dezinfekce okolí a sterilní krytí – prevence infekce 
  • 2. definitivní (zásada RES – revize, excize, sutura):  
    • dezinfekce okolí rány 
    • vymezení operačního pole 
    • lokální (nebo celková) anestézie  
    • revize – inspekce rány a její spodiny ke zhodnocení rozsahu poranění hlubokých tkání a orgánů  
    • debridement (vyčištění rány) – excize avitálních a zhmožděných kožních okrajů, odstranění cizích těles výplachy antiseptikem – peroxid, Betadine… 
    • stavění krvácení – opichy, ligatury, koagulace, hemostatické sblížení okrajů rány 
    • na končetinách využití bezkrevného operování (ischemie ne delší 60 – 90 min., nutnost zachování žilního návratu) 
    • ošetření přerušených cév, nervů a šlach  
    • drenáž 
    • rekonstrukce rány po vrstvách – sutura (svaly a fascie, podkoží, kůže) 
    • sterilní krytí  
  • primární sutura není indikována u zastaralých ran (více jak 6 – 12  hod.), silně znečištěných a infikovaných a u ran způsobených pokousáním – u takových ran provádíme dezinfekci, odstraňujeme z rány cizí tělesa, excidujeme nekrotické tkáně, choboty doširoka otevíráme nebo drénujeme, poškozené šlachy a nervy se primárně neošetřují, ránu ponecháme k sekundárnímu hojení, kryjeme ji neadhesivním krytím, častěji převazujeme a končetinu vždy fixujeme – teprve po zvládnutí infekce excidujeme okraje, ošetřujeme důležité struktury a provádíme suturu rány 
  • stehy se extrahují po 7 – 14 dnech dle lokalizace rány (déle v místech vystavených tahu) – po zašití doporučíme ponechat krytí na ráně 2 – 3 dny, poté je možné krytí sejmout a ránu osprchovat (povrch je po této době zalepen fibrinem), dále ponechat bez krytí a dostavit až k vytažení stehů – v případě známek komplikací (zhoršující se bolesti v ráně, zarudnutí, hnisavá sekrece, teploty) kontrola dříve s ev. rozpuštěním sutury rány 
  • součástí ošetření rány je antitetanická profylaxe (po uplynutí od posledního očkování více jak 5 let TAT, více jak 10 let TAT + TEGA), u ran způsobených pokousáním i antirabická profylaxe je-li indikována 
  • u kontaminovaných ran, větších hematomů, pokousání… podání ATB profylakticky (vždy však nutno pečlivě ošetřit ránu, nekrektomovat – nekróza je živnou půdou bakterií a ATB do ní nepronikají) 

druhy sutury ran z časového hlediska – blíže viz. otázka „druhy stehů v chirurgii“  

  • 1. primární sutura 
    • a. včasná (okamžitá) – hned  
    • b. odložená (za 2-3 dny) 
  • 2. sekundární sutura 
    • a. včasná (do 2 týdnů) 
    • b. odložená (3 a více týdnů) 

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*