Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.
Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších).
Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com).
Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.
Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz
Laboratorní metody
- krevní obraz (KO), biochemie (ionogram, gly, JT, renální funkce…), koagulace
- zánětlivé ukazatele – leu, CRP, PCT (specifický pro infekci), první známkou sepse může být ↓ thr a vzestup laktátu
- KO u krvácení (pokles Hb, HKT, mírné zvýšení leu – časná známka ještě před poklézem Hb)
- koagulační parametry (INR, APTT, AT III, fibrinogen, D-dimery k vyloučení TEN)
- sAMS, LPS – pankreatitida
- ionogram (Na, K, Cl, Mg, Ca) – stav vnitřního prostředí (zvracení, průjmy…), paralytický ileus (hypokalemie) poruchy rytmu
- glykemie – v chirurgii význam u tzv. pseudoperitonitis diabetica (velmi silné bolesti břicha provázené zvracením s hyperglykemii) a při předoperačním vyšetření v kompenzaci diabetika před operací
- „renální funkce“ – urea, krea – renální selhání, dehydratace
- „jaterní testy“ – obstrukce žlučových cest (↑ bili, ALP, GMT), k vyloučení hepatitidy (vysoké hodnoty ALT,AST + serologie HbsAg atd.)
- laktát – u mezenteriální ischemie (+ enzymy svědčící pro nekrózu hladké svaloviny – LDH, CK, CK-MB) a sepse, obecně marker sepse
- albuminy – předoperační i pooperační zhodnocení stavu nutrice
- cholesterol, TAG – u hyperlipidemické pankreatitidy
- moč + sediment, kultivace + citlivost (ery u renální koliky, leu u zánětů – současně nitráty v moči)
- tumor markery (elevace při generalisaci či recidivě – sledování dynamiky v průběhu onkologické léčby)
- PSA – ca prostaty, norma pod 4 ng/l (resp. poměr fPSA/celk.PSA – u karcinomu pod 15%)
- SCC – spinocelulární ca
- CA 15-3 – nádory mammy
- CA 125 – nádory ovaria
- CA 19-9 – nádory pankreatu, žlučových cest
- CAE – nádory GIT (KRK, ca žaludku – zde i CA 72-4)
- AFP – hepatocelulární ca, nádory varlat (zde i β-HCG – choriokarcinom)
- β2M – mnohotný myelom, lymfomy
Zobrazovací metody
- využívající RTG záření
- skiagrafie a skiaskopie
- výpočetní tomografie (CT – computed tomography) – nikoli počítačová!!
- sonografie (US = UZ)
- magnetická rezonance (MRI = NMR)
- radioizotopové (scintigrafie) – SPECT, PET, PET/CT
Rentgenové metody
- zobrazení může být nativní (bez kontrastní látky) nebo s kontrastní látkou (podání p.o., i.v. nebo do konečníku – irigografie), kontrastní látky mohou být baryové nebo vodné (jodové), indikací k podání kontrastní látky je průkaz:
- leaku (únik z píštěle, např. v anastomóze nebo únik krve z cév – průkaz krvácení)
- obstrukce lumen (např. trávicí trubice tumorem nebo cévy atherosklerotickým plátem)
- kontraindikace k i.v. podání kontrastní látky:
- alergie na jod
- renální insuficience (před každým podáním kontrastní látky nutná kontrola urea + krea)
- DM léčený mePorminem (vysadit před a po podání kontrastní látky na min. 48 hod.)
- každé kontrastní vyšetření vyžaduje lačného pacienta se zajištěným periferním žilním přístupem (možnost alergické reakce a zvracení)
- prevence alergické reakce – dostatečná hydratace, Dithiaden i.m., Hydrocortizon i.v.
nativní snímek břicha vstoje (resp. horizontální paprsek vleže na L boku nemůže-li pac. stát)
- zejména k průkazu (resp. vyloučení) pneumoperitonea u perforace trávicí trubice a hladinek u ileu
- rozlišení mezi tenkým a tlustým střevem:
- tenké střevo centrálně, tlusté na periferii
- tenké střevo má Kerckringovy řasy které obkružují celý obvod, tlusté střevo má haustra, která nezasahují přes celý obvod střeva
- plyn mimo střevo
- ve volné dutině břišní nebo v retroperioneu – pneumo(retro)peritoneum při perforaci dutého orgánu nebo pooperační (pooperační PNP může přetrvávat až 3 týdny)
- v biliárním stromu (centrálně) – známka biliodigestivní píštěle
- v portální žíle (na periferii jater) – známka střevní ischemie (společně s intramurální pneumatosou střeva)
- v abscesech nad hladinkou tekutiny
- plyn ve střevě
- v lumen střeva u střevní neprůchodnosti mechanické nebo paralytické (s nebo bez hladinek tekutiny)
- ve stěně střevní – známka střevní ischemie
- kompletní obstrukce tenkého střeva – plynatá distenze tenkého střeva + žádný plyn v tlustém střevě
- nekompletní obstrukce tenkého střeva – plynatá distenze tenkého střeva + minimum plynu v tlustém střevě
- paralytický ileus – značná plynatá distenze tenkého i tlustého střeva
- obstrukce tlustého střeva – značná plynatá distenze tlustého + minimální distenze tenkého střeva
- zastínění
- konkrement – ve žlučníku či žlučových cestách, v močových cestách, koprolith v apendixu, flebolithy malé pánve
- kalcifikace u chronické pankreatitidy, stěny cyst (echinokok v játrech nebo ve slezině), porcelánový žlučník
- stolice v tračníku
snímek břicha s kontrastní látkou
- k průkazu leaku nebo obstrukce
- podání p.o –žaludeční nebo duodenální vřed
- podání p.r. – irigografie – maligní obstrukce, invaginace, IBD
- zvláštní typy – IVU, ERCP, fistulografie
RTG hrudníku
- je-li možné tak vestoje, popř. v polosedě na lůžku
- zobrazení pneumoperitonea (srpkovité projasnění pod bránicí) lépe než u nativu břicha
- vyloučení nitrohrudní patologie: pneumonie dolního laloku, metastázy a fluidotorax, u traumat PNO a hemotorax, fluidothrorax reaktivní u subfrenických abscesů a pankreatitidy, hiátová hernie, disekce hrudní aorty (rozšíření mediastina)
- v břišní chirurgii také jako předoperační RTG S+P a po zavedení CŽK k vyloučení PNO
Sonografie
- UZ abdominální vs. vaginální (gynekologický – patologie ovarií – cysty, extrauterinní gravidita, výška endometria, tekutina v Douglasově prostoru), zobrazení:
- žlučník a žlučové cesty – cholecystolitiáza, hydrops žlučníku, cholecystitida
- obstrukce žlučových cest – rozšíření hepatocholedochu – choledocholitiáza
- játra – ložiskové změny typu metastáz nebo abscesů
- pankreas – pankreatitida, pseudocysty
- parenchymatózní orgány (játra, slezina, ledviny) – traumata
- volná tekutina v dutině břišní – traumata, peritonitida, ascites
- tekuté kolekce (abscesy) subfrenické, Douglasova prostoru
- městnání v močových cestách, cysty ledvin, náplň močového měchýře
- peristaltika a náplň střevních kliček – nepřímá diagnostika ileu
- zánětlivé změny u apendicitidy a divertikulitidy
- břišní stěna (defekty u kýl, hematomy, abscesy zejm. pooperační)
- fyziologické UZ rozměry jednotlivých orgánů:
- žlučník do 4 x 12 mm, stěna do 4 mm, žlučovod do 6 mm (do 9 po CHCE)
- jaterní žíly do 6 mm
- v. portae do 15 mm
- játra v medioklavikulární čáře do 14 cm
- ledvina do 6 x 12 cm
- hlava pankreatu do 30 mm
- Wirsungův vývod do 2 mm
- slezina do 4 x 11 cm
- břišní aorta průměr do 25 mm
- prostata do 24 x 35 x 35 mm
Výpočetní tomografie
- nebývá vyšetřením první volby (s výjimkou tupých traumat, podezření na cévní ileus (CT-AG) nebo podezření na rupturu/disekci aorty (CT-AG) – vždy však u hemodynamicky stabilních nemocných)
- indikováno zejména v případě diagnostické nejistoty při nejasném klinickém nálezu na břiše (kdy spíše neindikuje než indikuje operační výkon, při vyloučení nitrobřišní příčiny sepse apod.), u traumat a v diagnostice pooperačních komplikací
- CT většinou kontrastní (i.v. a p.o. kontrast), nativní CT je indikováno u podezření na ureterolitiázu a při traumatech hlavy
- při hodnocení CT snímku posuzujeme:
- přítomnost plynu v břišní dutině
- přítomnost tekutiny v břišní dutině
- parenchymatózní orgány (játra, slezina, pankreas, ledviny)
- duté orgány (žaludek, tenké a tlusté střevo, žlučník, žlučovod, močovody, močový měchýř, pohlavní orgány)
- cévy
- base hrudních orgánů (infiltrace plic, pleurální výpotek, PNO)
- CT známky zánětu orgánu:
- zesílení stěny (žlučník normálně do 3 mm)
- otok, zánětlivé prosáknutí a vrstvení okolního tuku
- tekutina kolem orgánu (volná nebo kolekce typu abscesu)
- bublinky vzduchu extraluminálně
- CT je nejsenzitivnější zobrazovací metoda k průkazu pneumoperitonea (není-li vzduch na nativním RTG vestoje (chybí až ve 30% perforací), pak je indikováno CT), vzduch se hromadí mezi játry a přední břišní stěnou, nejčastěji kolem listů lig. falciforme hepatis
- při pátrání po pneumoperitoneu na CT je třeba snímky prohlížet v plicním okně
- CT v diagnostice volné tekutiny, popř. tekutých kolekcí (abscesy) – dle denzity (HU – Hounsfiedovy jednotky):
- 0 – 15 HU ascites (transsudát)
- 15 – 30 HU hnis (exssudát)
- 50 HU krev
- shromažďuje se v nejníže uložených oblastech – Douglasův prostor, Morrizonův prostor – event. mezi kličkami tenkého střeva
- na solidních orgánech se posuzují traumatické změny (fissury a lacerace, hematomy centrální nebo subkapsulární) s lemem volné tekutiny a ložiskové změny typu metastáz, cyst a abscesů
- u dutých orgánů (žaludek, tenké a tlusté střevo) se zobrazí zesílení stěny zánětem (difúzní) nebo tumorosní infiltrací (nepravidelné), při neprůchodnosti střevní je patrna lokalizace překážky s přechodovou oblastí, pneumatosa stěny střeva při střevní ischemii (bývá spojeno se vzduchem v portálním řečišti)
- změny cév – v retroperitoneálním průběhu aneurysma aorty s únikem kontrastu při jeho ruptuře, při průkazu vaskulární okluse vhodnější CT-angiografie (podání většího bolusu KL intravenózně a snímkování v časových intervalech – fáze venózní, tepenná a odložená) – zejm. průkaz embolie nebo trombózy a. mezenterica sup. či končetinové tepny, disekce hrudní aorty
magnetická rezonance
- využití především v traumatologii (zobrazení měkkých tkání – poranění vazů a menisků – kolenní a hlezenní kloub) a neurochirurgii (lokalizace nádorů vč. peroperačního zhodnocení kompletnosti excize tumoru, přesná navigace k patologickému ložisku pomocí stereotaxe)
- v břišní chirurgii např. v posouzení postižení střevní sliznice u IBD (MR-enterografie či MR-enteroklysa) nebo neinvazivní vyšetření žlučových cest (MRCP)
- u těhotných žen je alternativou CT vyšetření (např. při podezření na akutní apendicitidu, pokud ji nelze vyloučit pomocí UZ)
scintigrafie
- metody nukleární medicíny – vyšetření SPECT a PET (resp. PET/CT) – snímání záření emitovaného vnitřně podanými radiofarmaky (např. 99Tc, nebo 18FDG)
- průkaz krvácení (značené erythrocyty)
- průkaz zánětu (značené leukocyty)
- průkaz tumorosního ložiska na PET/CT (při zjištěných metastázách u neznámého primárního zdroje nebo naopak chceme-li u primárního nádoru vyloučit generalisaci)
VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:
- 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
- 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
- 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
- 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
- 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
- 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
- 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
- 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
- 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
- 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
- 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
- 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
- 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
- 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
- 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
- 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
- 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
- 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026)
- 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
- 20. Tetanus (rev. 2026)
- 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
- 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
- 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
- 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
- 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
- 26. Typy operací (rev. 2026 )
- 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026)
- 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026)
- 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
- 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
- 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
- 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
- 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
- 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
- 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
- 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
- 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
- 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)
Buďte první kdo přidá komentář