04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

• pooperační komplikace – příhody narušující normální pooperační průběh, vznikají v souvislostí s vlastním operačním výkonem (chirurgické komplikace) nebo s anestézií
• oficiální klasifikace pooperačních komplikací Clavien-Dindo I – V dle závažnosti (bez/s multi/orgánovým selháním) a nutné léčby (pouze farmakologická, výkon chirurgický, endoskopický nebo radiointervenční s/bez celkové anestézie):

Stupeň	Definice	Typické příklady
I	Jakákoli odchylka od normálního pooperačního průběhu bez nutnosti farmakologické, chirurgické, endoskopické nebo radiologické léčby. Povolena jsou symptomatická opatření.	Nauzea, zvracení, přechodná horečka, retence moči řešená jednorázovou katetrizací, drobné elektrolytové poruchy.
II	Komplikace vyžadující farmakologickou léčbu nad rámec povolený ve stupni I. Zahrnuje krevní transfúze a parenterální výživu.	Antibiotická léčba infekce, transfuze erytrocytů, parenterální výživa, léčba fibrilace síní léky.
IIIa	Komplikace vyžadující chirurgický, endoskopický nebo radiologický zákrok bez celkové anestezie.	Punkce nebo drenáž abscesu v lokální anestezii, endoskopické ošetření krvácení bez CA.
IIIb	Komplikace vyžadující chirurgický, endoskopický nebo radiologický zákrok v celkové anestezii.	Reoperace pro krvácení, anastomotický leak řešený operačně, relaparotomie.
IVa	Život ohrožující komplikace vyžadující léčbu na JIP – selhání jednoho orgánového systému.	Respirační selhání, akutní renální selhání vyžadující dialýzu, sepse s oběhovou podporou.
IVb	Život ohrožující komplikace vyžadující léčbu na JIP – multiorgánové selhání.	Septický šok s multiorgánovým selháním, MODS.
V	Úmrtí pacienta.	Exitus letalis v souvislosti s komplikací.

Pooperační komplikace respirační

jejich vznik ovlivňují:

1. anestézie (intubace a svalová relaxace, inhalace dráždivých látek – vyřazení obranných reflexů (velké riziko aspirace při úvodu do anestézie), slabost dýchacích svalů, zvýšení sekrece hlenu)
2. operační výkon (hrudní a břišní operace – bolesti v ráně omezující dýchání – mělké, povrchní, pacient se bojí odkašlat – stagnace hlenu)
3. chronická respirační a kardiální onemocnění (CHOPN, asthma bronchiale, L srdeční selhávání)

1.  zástava dýchání, obstrukce dýchacích cest

• při nedostatečném odeznění účinku myorelaxačních látek (první pomocí je podání syntostigminu – antidotum myorelaxancií – a zajištění dýchacích cest – udržování průchodnosti manuálně předsunutím čelistí, ventilace ambuvakem, event. intubace)
• obstrukce dýchacích cest – kořenem jazyka (nedostatečné probuzení či přetrvávající svalová relaxace), cizím tělézem (zapadlá zubní protéza), spazmem či edemem laryngu nebo útlakem průdušnice (hematom v ráně na krku např. po operaci štítné žlázy – urgentní stav vyžadující urychlenou operační revisi s rozpuštěním rány a zástavou krvácení)

2.  aspirace pevných těles nebo tekutin

• vdechnutí pevných těles (zubní protéza) nebo tekutin (žaludeční obsah, krev) do dýchacích cest, kde působí jednak obstrukci (respirační insuficience), jednak chemicko-toxicky (tracheobronchitida až bronchopneumonie se vznikem plicních abscesů)
• nejčastěji při poruchách vědomí a v úvodu do anestéziee – prevencí je zavedení NGS u ileózních nemocných předoperačně
• éčba: při aspiraci žaludečního obsahu odsátí z dýchacích cest (odsávačka přes intubační kanylu, bronchoskope s laváží dýchacích cest + ATB), při aspiraci pevných těles vyjmutí bronchoskopicky

3. atelektáza

• nevzdušnost plicní tkáně podmíněná obstrukcí bronchu (spazmus, hlenová zátka – hromadění bronchiálního sekretu, krve, aspirovaného žaludečního obsahu), příčinou je především nemožnost vykašlávání po operaci (bolest, svalová slabost)
• příznaky závisí na rozsahu – větší atelektázy se projeví časným zvýšením pooperační teploty (1. – 2. den) a dušností se zahleněním
• diagnostika: RTG – zastření postižené části plíce (segment, lalok, plicní křídlo)
• léčba: u větších atelektáz nutné bronchoskopické odsátí, podání O2, ATB, u menších atelektáz intenzivní dechová rehabilitace, nebulizace s mukolytiky

4. laryngotracheitida

• častá stížnost na bolesti a škrábání v krku – dáno traumatizací sliznice laryngu a trachey intubační kanylou
• léčba: inhalace, Priessnitzův obklad na krk

5. bronchopneumonie

• většinou na podkladě atelektázy nebo hypoventilace, popř. při aspiraci
• klinicky febrilie (od 3. pooperačního dne), kašel s expektorací hnisavého sputa, dušnost, hyposaturace, poslechový nález (trubicové dýchání, krepitus, přízvučné inspirační chrůpky), poklepové ztemnění
• diagnostika: RTG (ložisko infiltrace v plicním poli), kultivace ze sputa či s bronchoaspirátu (lépe z hemokultury)
• léčba: ATB, O2, nebulizace, intenzivní dechová rehabilitace s odkašláváním, při respiračním selhání intubace s UPV

6. plicní edem

• nahromadění tekutiny v plicním intersticiu a v alveolech
• etiologicky:
  • kardiální plicní edem – levostranné srdeční selhávání (přetížení tekutinami – CAVE u kardiaků)
  • nekardiální plicní edem – ARDS (zvýšená permeabilita při toxickém postižení, aspiraci, u sepse…)
• klinicky dušnost, hyposaturace, vykašlávání růžového zpěněného sputa, cyanóza, poslechem vlhké fenomeny (nepřízvučné chropy)
• diagnostika: klinicky, RTG – zmnožená bronchovaskulární kresba perihilózně až difúzní zastření plic (obraz „sněhové bouře“ – ARDS), u kardiálního selhání zvýšený CVP  
• léčba: podání O2, diuretika, sledování hemodynamiky (CVP) a diurézy, ev. intubace a UPV

Pooperční komplikace kardiovaskulární

pooperační komplikace kardiální

• především manifestace chronických či latentních srdečních poruch způsobená operační zátěží (hypovolemie nebo naopak přetížení oběhu tekutinami, hypoxie myokardu při hypovolemii či anemii)
• poruchy rytmu (zvláště komorová tachykardie, fibrilace síní)
• infarkt myokardu
• srdeční selhání (plicní embolie, plicní edem)
• prevencí je důkladné předoperační vyšetření se zhodnocením EKG, pooperačně monitorace rizikových pacientů a pacientů po závažných výkonech na JIP (kontinuální monitorace vitálních funkcí vč. EKG)
• u kardiaků (nízká EF – pod 40%, v anam. IM) opatrnost s perioperačním podáváním tekutin a kontrola KO (substituce ery při Hb pod 90)
• zvláštní péče u pacientů s kardiostimulátorem (nepoužívat monopolární koagulaci, přeprogramování stimulátoru před operací)
• klinicky palpitace, stenokardie, dušnost
• diagnostika: EKG, kardiomarkery (TnI, myo), RTG S+P (městnání v malém oběhu)
• léčba: resuscitace při srdeční zástavě (vč. defibrilace při fibrilaci komor či síní s rychlou odpovědí a neúčinnosti antiarytmik), kardiotonika, u arytmií antiarytmika (fibrilace síní – do 48 hod je možná elektrická nebo farmakologická (amiodaron) kardioverze, nad 48 hod léčba farmakologická (beta-blokátory není-li srdeční selhání, u srdečního selhání amiodaron nebo digitoxin), diuretika u hypervolemického selhání

pooperační komplikace cévní

• postižení tepen – poranění (tvorba hematomu v ráně, podvaz s ischemií orgánu nebo periferie končetiny)
• postižení žil – poranění, zánět, trombóza s následnou embolií – TEN (trombembolická nemoc):
  1. tromboflebitida – zánět povrchové žíly (většinou podkožní žíly HKK při zavedené kanyle)
  2. flebothrombóza – trombóza hluboké žíly (žíly pánevní a DKK)           
  3. plicní embolie – tromboembolie, vzduchová nebo tuková embolie

tromboflebitida

• zánět povrchové žíly – nejčastěji v okolí kanyl zavedených do podkožních žil HKK – bolestivé zarudnutí a indurace v průběhu žíly, ev. hnis. sekrece, embolie z povrchních žil je velmi vzácná
• léčba: vytažení kanyly, lokální aplikace Heparoid masti, elastická bandáž, ev. chirurgické řešení (evakuace trombu s podvazem žíly), incize při vytvoření abscesu

flebotrombóza

• trombóza v hlubokém žilním systému DKK, patogeneticky Virchowova trias (poškození cévní stěny, zpomalení krevního proudu, změny ve složení krve)
• podle lokalizace se dělí na:
  • proximální (ileo-femorální) – embolizace v 50 %, velké emboly – až masivní, život ohrožující embolie
  • distální (bércová) – embolizace v 1 – 5 %, emboly jsou malé (do 3 mm), nepůsobí masivní embolie
• klinicky bolest v lýtku s otokem (stranová asymetrie bérců), rozšíření žil na přední straně bérce (Prattovy strážné žíly – pozdní známka proximální trombózy), bolestivost při hlubokém pohmatu lýtka, pozitivní Homansovo znamení (bolestivost lýtka při pasivní dorsiflexi nohy) a plantární příznak (Payr – bolestivost lýtka při tlaku na střed planty)
• závažné formy se projevují jako phlegmasia alba dolens (proximální forma spojená s tepennými spazmy – oslabení až vymizení pulzací, končetina je bledá a chladná) a phlegmasia cerulea dolens (masivní iliofemorální trombóza s úplným přerušením odtoku krve z končetiny – otok, cyanosa, ztráta citlivosti a hybnosti, vymizení pulzací – současná thrombóza tepen – až gangréna na periferii)
• celkově subfebrilie a tachykardie
• hlavní komplikací je plicní embolie (klinicky dušnost, u masivní embolie hypotenze, šok až smrt)
• diagnostika: D-dimery (nespecifické – zvýšeny po každé operaci – pozitivní DD embolii spolehlivě nepotvrdí, ale negativní DD ji vylučují) v kombinaci s duplexním UZ žil dolních končetin
• léčba: klid na lůžku s elevací DKK, podávání antikoagulancií (v akutním stavu LMWH, s následným přechodem na warfarin – podáván 3 – 6 – 12 měsíců až doživotně dle závažnosti trombózy a přítomnosti embolie), popř. fibrinolýa, u recidivujících embolií aplikace kaválního filtru do dolní duté žily
• profylaxe trombózy DKK: bandáže dolních končetin, časná mobilizace po operaci, předoperační podání LMWH (dávka dle hmotnosti pacienta a rizikových faktorů, sledování účinnosti monitorací hladin antiXa – profylaxe 0,2-0,4, léčba 0,5-0,8)

plicní embolie

• může být trombotická (zdrojem především trombózy hlubokých žil DKK a pánve) nebo vzácněji netrombotická (vzduchová, tuková, embolie plodové vody či nádorových buněk)
• efekt plicního embolu je mechanický (obstrukce větve plicní tepny), až sekundárně se přidružuje vazo- a bronchokonstrikce, důsledky:
  • ventilačně-perfúzní porucha se systémovou hypoxemií
  • plicní hypertenze s P srdečním selháním
• tradičně se dle klinického nálezu rozlišují formy:

• těžká
  • synkopální a okamžitou smrtí
  • úzkostná s dušností
  • kardiovaskulární kolaps s hypotenzí a tachykardii
  • dechová insuficience s dušností a bolestí na hrudi
• lehká (hemoptoická)
  • atypická – poruchy vědomí, příznaky NPB…
• dle AG nálezu se dělí na masivní (obstrukce plicního řečiště nad 50 %), těžkou (25 – 50 %), lehkou (pod 25 %), náhlá smrt nastává při obstrukci nad 85 %
• klinické příznaky různé a různě závažné (od asymptomatických k projevům šoku, srdečního selhání a smrti) dle rozsahu embolie:
  • subjektivní – dušnost, bolest na hrudi, hemoptýza, kašel
  • objektivní – tachypnoe, tachykardie, hyposaturace, cyanóza, projevy cor pulmonale acutum
    (P selhávání – zvýšená náplň krčních žil, otoky DKK, hepatomegalie, hypotenze), známky hluboké žilní trombózy DK, poslechově chrůpky (kardiogenní plicní edem)
• diagnostika: D-dimer, CT-AG (průkaz trombu v plicnici či jejích větvích – výpadek v kontrastní náplni), ECHOkardiografie (dilatace pravé komory), případně ventilačně-perfúzní scintigrafie (výpadek perfúze při zachované ventilaci)
• léčba: u těžké formy protišoková opatření, při srdečním selhávání katecholaminy (dopamin), resuscitace, fibrinolýza (pooperačně ovšem konratindikována), u lehčích forem antikoagulace (heparin i.v./s.c. s přechodem na p.o. antikoagulancia)
• historický význam má operační embolektomie z a. pulmonalis (Trendelenburgova operace) – vysoká letalita
• v případě vzduchové embolie (nasátí vzduchu do žil při operacích v zadní jámě lební nebo na krku) je první pomocí otočení pacienta na levý bok se zvednutím končetin (vzduch tak zůstává v P komoře a nedostane se do plicnice – při poslechu nad srdcem se projevuje zvukovým fenomenem „klapotu mlýnského kola“) a pokus o odsátí vzduchu zavedeným CŽK nebo punkcí P komory  přes hrudní stěnu

---

VYPRACOVANÁ TÉMAT Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)

---