37. Poranění měkkého kolena (ver. 2024)

22.10.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Koleno je jedním z nejčastěji zraňovaných kloubů, až v 70% při sportu. Většinou násilí nepřímé – dukce (většinou laterální), hyperextenze, hyperflexe, rotace.

Diagnostika:

Anamnéza:

  • bylo koleno před úrazem postiženo? (akutní úraz v chronických změnách)
  • bylo slyšet nebo cítit prasknutí?
  • zvětšilo se koleno během hodin (hemarthros) nebo dní (serózní výpotek)?
  • abdukce + zevní rotace = riziko poranění vnitřního postranního vazu (LCM)
  • zevní nebo vnitřní rotace při zatíženém kolenu v různé míře flexe = riziko léze vnitřního, resp. zevního menisku
  • násilná vnitřní rotace na extendovaném koleni = riziko poranění předního zkříženého vazu (LCA)
  • zatížené koleno + vnitřní rotace + abdulce = šance na nešťastnou triádu: léze LCA + LCM + mediálního menisku

Klinika:

  • vždy porovnání s druhým kolenem – otok, postavení v kloubu a postavení patelly, hematom, atrofie kvadricepsu, zvětšená prepatellární burza, osa končetiny, pulzace a prokrvení periferie (významné riziko okluze popliteální arterie při dorzální luxaci tibie!)
  • určení palpační bolestivosti
  • zkouška přítomnosti tekutiny v kloubu – tzv. ballotement patelly (viz obrázek)
  • při pozitiviním ballotement indikujeme punkci kloubu:
    • hemarthros – léze prokrvené části menisku/zkříženého vazu (75%)/nitrokloubní zlomenina/léze infrapatellární pliky/kloubního pouzdra. Punkce hemarthros je léčebný výkon – krev v kloubu omezuje výživu chrupavky a vede k artrofibróze.
    • hemartros s mastnými oky – nitrokloubní fraktura
Vyšetření – ballotement patelly
  • rozsah pasivní hybnosti k vyloučení kolenní blokády
  • vyšetření vazů – stress testy (rovněž viz obecná otázka Poranění kloubů):
    • postranní vazy: při 20° flexi kolena páčením bérce do valgu nebo varu napínáš vnitřní, resp. zevní postranní vaz. Při rozevírání kloubní štěrbiny je test pozitivní. Pokud je pozitivní i při extenzi kolena, jedná se o současnou lézi předního zkříženého vazu
  • zkřížené vazy:
    • přední zásuvka je pozitivní při lézi LCA – pacient leží na zádech, koleno v 90° flexi, tahem za bérec v ose femuru se proximální tibie vysouvá bez většího odporu směrem ventrálně. (Obr. A)
    • o něco senzitivnější je test Lachmanův – manévr se provádí ve 30° flexi kolena, kdy je kloub tzv odemčen (Obr. B)
    • zadní zásuvka je pozitivní při lézi LCP – ve stejné pozici tibie spontánně zapadá dorzálně do fossa poplitea
  • vyšetření menisků. Nervově a cévně je zásobena pouze část, která přechází zevně do kloubního pouzdra (tzv. “red zone”). Při extenzi kolena se menisky pohybují ventrálně, při flexi dorzálně. Při rotaci mají souhyb s hlavicí tibie. Vnitřní meniskus je pevněji fixovaný, méně pohyblivý, a proto až 8x častěji poraněný než zevní. Četností vede poranění zadního rohu typicky při flexi a rotaci.
    • Appleyův příznak: vleže na břiše flexe kolena do 90° + zevní rotace bérce (bolest při lézi vnitřního menisku) nebo vnitřní rotace (léze zevního menisku) – obr. C.
    • příznak dřepu: nemožnost dokončit dřep pro bolest v koleně
    • Payerův příznak: bolestivý pokus o turecký sed nebo zhoršení bolestí při přitlačení kolene směrem k podložce
    • příznak extenze: palpace přední části kloubní štěrbiny za současného převádění kolene z flexe do extenze. Při dokončení pohybu vyvolá palpace bolest.
      Je jasné, že na akutně poraněném bolestivém kolenu jsou tyto manévry nevýtěžné a je třeba je provádět s odstupem.
A: Test přední zásuvky, B: Lachmanův test, C: Appleyho test. Kresba Eva Šimůnková.

Při kombinaci flekčně-rotačního násilí s abdukcí nebo addukcí dochází ke kombinovanému poranění menisku a vazů. Typická je  nešťastná triáda – ruptura vnitřního postranního vazu + LCA + mediálního menisku.

5 základních otázky při  prvotním vyšetření zraněného kolena:

  • je tam náplň?
  • je tam blokáda?
  • je tam nestabilita? (Dána rupturou vazu – mediální, laterální, přední, zadní nebo kombinovaná nestabilita)
  • je tam luxace patelly nebo tibie? Je vpořádku prokrvení periferie?
  • je tam fraktura?

RTG: projekce předozadní, boční a axiální na patellu. Kromě zlomenin pátráme po avulzi interkondylické eminence (úpon LCA), kalcifikacích při úponech vazů, známkách artrózy, změně postavení v kloubu.
Sonografie: může potvrdit rupturu postranních vazů, ale k diagnostice není potřeba.
CT: upřesní rozsah nitrokloubní zlomeniny
MRI: senzitivita i specificita pro ruptury menisků a zkřížených vazů je literárně udávána přes 90%. S diskrepancí mezi MRI nálezem a skutečností se však setkáváme. V akutní fázi po úrazu často dává falešně pozitivní nálezy. Indikována v případě hemarthros s mastnými oky a negativním RTG k vyhledání osteochondrálních zlomenin.
Artroskopie: dosti přesná diagnostická metoda s možností současného ošetření velké části poranění.

Léčba:

  1. Postranní vazy – viz kapitola Poranění kloubu. LCM poraněn 15x častěji než LCL.
    • distenze a parciální ruptura: pravidlo PEACEandLOVE, ortéza s nastavitelnou flexí při výrazném hematomu či hemarthros, po odeznění bolestí rozcvičování v sagitální rovině, časné aktivní posilování kolemkloubních svalů
    • kompletní ruptura: ortéza ve 20° flexi kolena na 6 týdnů, časné izometrické cviky kvadricepsu, po sejmutí ortézy intenzivní kinezioterapie
      • při současném poranění LCA (stress test pozitivní i při extendovaném kolenu) indikace k sutuře vazu a artroskopii.
  2. Přední zkřížený vaz (LCA)
    • konzervativně: punkce hemarthros, ortéza na 6 týdnů, od 3. týdne aktivní flexe/extenze v ortéze za účelem vytvoření funkční jizvy, kinezioterapie. Pokud bude výsledkem stabilní koleno, operace není potřeba.
    • artroskopicky:
      • blokáda kolena (nemožnost provést extenzi) dislokovanou částí při parciální ruptuře: resekce odtržené části, poté časná rehabilitace, plný došlap za 6 týdnů
      • podezření na současné poranění menisků/chrupavky: ošetření poraněných struktur
      • při nálezu totální ruptury LCA lze postupovat konzervativně: ortéza na 6 týdnů, po dvou týdnech cviky flexe/extenze. Cílem je vytvoření funkční jizvy s udržením stability kloubu. Při trvající nestabilitě plastika LCA odloženě – náhrada autologním štěpem, např. čistě ligamentózní štěp z m. semitendinosus/gracilis, nebo štěp “bone-ligament-bone” – ⅓ lig. patellae s kostními bločky z apexu patelly a tibiální tuberozity. Poté kvalitní rehabilitace, plná zátěž za 3 měsíce. Akutní plastika LCA se neprovádí z důvodu vyššího následného výskytu artrofibrózy. Při ruptuře LCA u profesionálního sportovce je plastika doporučená vždy.
  3. Zadní zkřížený vaz (LCP) – vzácné poranění, 10x méně často než LCA; někdy součást dashboard injury.
    • při klinické nestabilitě indikována ASK plastika, výkon obtížnější a výsledky horší než při řešení LCA.
  4. Menisky. Mediální poraněn 8x častěji než laterální.
    • konzervativně: jen v případě příčné nedislokované trhliny v prokrvené části menisku s tendencí k ústupu bolesti a výpotku
    • operačně: každé klinicky potvrzené poranění menisku s nelepšícím se nálezem. Vlající odtržené části menisku dráždí chrupavku a vedou tak k časné artróze. Proto operujeme čím dříve, tím lépe:
    • artroskopie
      • sutura: čerstvá trhlina v prokrvené zóně čím dříve, tím lépe; u mladých se dobře hojí i sutura v bílé zóně; s přibývajícím věkem šance na zhojení klesá. Po sutuře 6 týdnů ortéza.
      • resekce odtržené části menisku (parciální menisektomie): odtržené cípy u pacientů > 40 let, degenerace, rozvláknění. Bez nutnosti ortézy, zátěž do bolesti. Následné opotřebení chrupavky však vede k předčasné artróze.
      • transplantace allogenní štěpem – u biologicky mladých lidí po menisektomii s klinickými příznaky
Některé typy poranění menisku. A: “ucho od košíku”; B: horizontální trhlina; C: trhlina tvaru “papouščího zobáku”. Luxovaná ruptura typu “ucho od košíku” je jedna z klasických příčin akutní blokády kolena. Kresba Aleš Paclík
  1. Poranění chrupavky:
    • artroskopické odstranění uvolněné části (kloubní myšky)
    • defekty do 1,5 cm: návrty subchondrální kosti podporují genezi vazivové chrupavky
    • defekt nad 1,5 cm: autologní náhrada štěpem z nezátěžové zóny (tzv. mozaiková plastika)
  2. Osteochondrální zlomeniny –  na RTG často nepatrné relativně drobné nitrokloubní úlomky, vznikají někdy při luxaci patelly na zevním kondylu femuru či čéšce, občas i při kombinovaném kontuzně-distorzním mechanismu. Jsou patrné na MRI, které indikujeme na základě punktátu hemarthros s mastnými oky a negativního RTG.
    • artroskopická extrakce menších fragmentů
    • artroskopická reinzerce většího fragmentu zanořenými tahovými šroubky, tkáňovým lepidlem či transoseálními stehy

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*