42. Zlomeniny patní kosti (ver. 2024)

12.9.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Mechanismus: Nejčastěji zraňovaná tarzální kost. Zejména přímým axiálním násilím při pádu z výšky nebo při dopravních nehodách. Talus proboří tělo patní kosti. Nikotinismus a abusus alkoholu bývá zastoupen více než v průměrné populaci. Při vyšetření je třeba se zaměřit i na hrudní a bederní páteř, která může být při pádu v ose těla též poraněna. Méně často vznikají extraartikulární zlomeniny nepřímým avulzním mechanismem.

Subtalární kloub tvoří 3 talokalkaneální plochy, nejdůležitější je ta zadní.

Míru imprese zlomené patní kosti usuzujeme dle míry oploštění tzv Boehlerova úhel (viz. obr): na bočném RTG snímku jej svírají spojnice: kraniální bod processus posterior – kraniální hrana zadní kloubní facety a kraniální hrana zadní kloubní facety – kraniální bod kalkaneokuboideálního kloubu.
Norma je 20-45° a při impresi se zmenšuje. Úhel < 15° značí, že na zadním talokalkaneálním kloubu bude dislokace, a předurčuje operační řešení.

Klasifikace:

Sanders: dle CT hodnotí počet lomných linií v zadním subtalárním kloubu ve frontálních řezech

  1. – nedislokované zlomeniny bez ohledu na počet fragmentů
  2. – dislokované dvouúlomkové zlomeniny zasahující do zadní kloubní plochy
  3. – tříúlomkové zlomeniny s impresí
  4. – víceúlomkové zlomeniny

Essex-Lopresti:

  • extraartikulární (torzní/avulzní síly – tělo, sustentaculum, oblast úponu Achillovy šlachy)
  • intraartikulární
    • typ “joint depression” (síla směřuje více dorzálně) – obr. A.
    • typ “tongue” (síla směřuje více ventrálně)- obr. B.
    • extrémní variantou “tongue” fraktury je typ “kachní zobák” – obr. C. Významně dislokovaný kraniální fragment tuberu způsobuje ischémii měkkých tkání a stav vyžaduje urgentní repozici a fixaci tahovými šrouby
Převzato z AO Foundation.

Diagnostika:

  • klinika: U většiny poranění je při pohledu zezadu oblast paty širší, oploštělá a posunutá do varozity (tedy mediálně). Hematom se postupně objevuje na plosce nohy i na lýtku. Došlap je většinou neproveditelný.

U vysokoenergetických traumat nutné hlídat rozvoj kompartmentového syndromu nohy.

  • RTG: laterální a axiální projekce, případně šikmá projekce Brodenova na zadní kloubní fasetu. Podklad pro klasifikaci Essex-Lopresti.
Obr. A: laterální projekce. Obr. B: vlevo – 40° úhel RTG paprsku při axiální projekci, vpravo – na axiální projekci dobře patrný pilíř paty (1), sustentaculum tali (2), přední (3) a zadní (4) talokalkaneální kloubní plocha. Obr. C: šikmá Brodenova projekce na zadní kloubní plochu – 30° vnitřní rotace nohy.
Kresba Aleš Paclík.
  • CT: ozřejmí míru kominuce a zasažení kloubních ploch; nutná ke klasifikaci dle Sanderse a k předoperačnímu plánování.

Léčba:

  • funkčně konzervativní: extraartikulární zlomeniny bez tlaku na měkké tkáně, intraartikulární minimálně dislokované (na kloubní ploše do 2 mm) zlomeniny; Boehlerův úhel >°15°; Sanders IV + osteoporóza + významné zhmoždění měkkých tkání u biologicky starých pacientů; pacienti nespolupracující
    • za 3-5 dní začít rozcvičovat hlezno, elevace končetiny 2 týdny + elastika + celkem 6 – 8 týdnů chůze bez zátěže. Sádru rozhodně nepřikládáme.
  • operační: principem je zreponovat subtalárni klouby, kalkaneokuboideální kloub, napravit varózní dislokaci a obnovit Boehlerův úhel. Miniinvazivní metody jako hřeb, zevní fixátor nebo jednotlivé šrouby, i za použití artroskopické kontroly, umožnily operovat i pacienty původně z operativy vyloučené: diabetici, kuřáci, věk > 65 let, pacienti s ICHDK nebo imunosupresí.
    • urgentně: fasciotomie při kompartmentovém syndromu, zavřená repozice hrubě dislokované fraktury a naložení zevního fixátoru nebo urgentní repozice a fixace při zlomenině typu “kachní zobák”.
    • odloženě časně: v případě volby miniinvazivního přístupu co nejdříve po dokončení diagnostiky
    • odloženě po opadnutí otoku (7 – 14 dní): při nutnosti otevřeného přístupu
  • typy rekonstrukcí:
    • Sanders I a II:
      • jednotlivé tahové šrouby zavedené perkutánně, kalkaneální hřeb
    • Sanders III a IV:
      • otevřená repozice a úhlově stabilní dlaha z laterálního přístupu
        • kontraindikace: dekompenzovaný diabetes, imunosuprese, kuřáctví, věk > 65 let, malcompliance
      • kalkaneální hřeb zavedený miniinvazivně
      • zevní fixátor: otevřené/hrubě dislokované zlomeniny; kompartment syndrom
      • primární artrodéza: jako primární výkon zcela výjimečně u nerekonstruovatelných zlomenin
Obr. A: Fraktura Sanders II (dle CT koronárního řezu) ošetřená úhlově stabilní dlahou.
Obr. B: pohled na dlahu z laterálního přístupu. Obr. C: kalkaneální hřeb.
Převzato z AO F

Pooperačně: bandáž a elevace končetiny bez další imobilizace, chůze bez došlapu 3 měsíce, řízená rehabilitace hlezna a nohy.

Algoritmus indikační rozvahy:

  1. Otevřená zlomenina či ohrožení kožního krytu = urgentní ošetření rány, zavřená repozice + zevní fixátor.
  2. V ostatních případech příjem pacienta k doplnění CT a ověření spolupráce pacienta.
    • 2a. Polymorbidní pacient > 65 let, dekompenzovaný diabetik na insulinu, silný kuřák, alkoholik či narkoman = konzervativní léčba nebo zevní fixátor jako definitivní řešení.
    • 2b. Dobře spolupracující pacienti s jednodušší zlomeninou = některá z miniinvazivních metod – jednotlivé šrouby, hřeb.
    • 2c. V ostatních případech otevřená repozice a vnitřní osteosyntéza dlahou.

Komplikace: hematom/infekce/rozpad operační rány. Přes 90% pacientů s intraartikulární frakturou v řádu let rozvine v různé míře poúrazovou subtalární artrózu. Při neustupujících bolestech i přes adekvátní rehabilitaci a ortotickou obuv bývá jediným řešením subtalární artrodéza – umožní nebolestivý pevná došlap za cenu omezení pronace a supinace nohy.

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*