36. Poranění extenzorového aparátu kolena (VER. 2024)

4.10.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Chirurgie, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Abyste mohli provést aktivní extenzi v koleně, potřebujete intaktní šlachu kvadricepsu, celistvou patellu a neporušené ligamentum patellae.

Mechanismus úrazu
Při přímém nárazu na flektované koleno se láme patella (pád na rovnou zem či lépe na kraj schodu; v rámci “dashboard injury” se při nárazu kolena do palubní desky láme kromě patelly i femur nebo acetabulum). Nepřímým mechanismem – prudká kontrakce kvadricepsu při flexi kolena – může dojít k přetržení šlachy kvadricepsu, patellárního ligamenta nebo avulzi tibiální tuberosity při jeho úponu.

  1. zlomenina patelly,
  2. ruptura šlachy kvadricepsu,
  3. ruptura patellárního ligamenta,
  4. avulze tuberosity tibie.

Kresba Aleš Paclík

Klasifikace zlomenin patelly.

  • extraartikulární = avulze apexu
  • částečně intraartikulární = vertikální zlomeniny; bývají často zcela bez dislokace
  • kompletně intraartikulární = horizontální zlomeniny s typickou distrakcí úlomků; mohou být i nedislokované (když nedojde k přetržení postranních retinakul)

Vyšetření.

Při přímém nárazu pozorujeme hematom či exkoriace v oblasti čéšky. U příčných zlomenin je tahem kvadricepsu proximální fragment dislokován kraniálně, takže bývá hmatný defekt mezi úlomky. Při ruptuře šlachy nebo ligamenta hmatáme defekt v jejich původním místě. Patella může být ze své polohy vytažena nahoru nebo stažená dolů. Ve všech případech pacient nesvede aktivní extenzi v koleně.

RTG vyšetření ve dvou kolmých projekcích potvrdí frakturu patelly, případně její dislokaci. Při podezření na vertikální zlomeninu je vhodné provést axiální snímek na patellu při flektovaném koleně.

Léčba ruptury šlachy m. quadriceps.

Založení stehu do šlachy dle Krackowa a jeho zauzlení skrz otvory navrtané v patelle. Pokud se šlacha jeví nekvalitní (degenerace např. při užívání kortikosteroidů), je možné suturu pojistit cirkulárně založeným PDS vláknem přes distální porci kvadricepsu a tuberositu tibie.
Pooperačně kolenní ortéza v extenzi na 6 týdnů.

Léčba fraktury patelly.

Konzervativní:

  • vertikální zlomeniny
  • nedislokované horizontální
  • kolenní ortéza s nastavenou flexí max 20 st. na 6 týdnů, odlehčování o holích 2 týdny, poté možno došlapovat při extendovaném koleni

Operační:

  • nejčastěji jsou to horizontální zlomeniny s typickou distrakcí
  • taková cerkláž pomocí K-drátů + sutura retinakul (Obr. A)
  • zlomeniny s kominucí na kloubní ploše řešíme cirkulární cerkláží kolem patelly (Obr. B)
  • pooperačně ortéza v extenzi s postupným zvětšováním rozsahu pohybu během 6 týdnů, zatěžování v plné extenzi možno ihned
  • pokud je jeden z pólů nebo celá patella nerekonstruovatelná z důvodu těžké kominuce, překvapivě dobré výsledky má parciální patellektomie (Obr. C), resp. patellektomie
Obr. A: tahová cerkláž horizontální fraktury, obr. B: sevření tříštivé zlomeniny cerklážním drátem, obr. C: odstranění dolní poloviny patelly a fixace ligamenta pomocí kotviček do poloviny proximální.
Převzato z AO Foundation

Léčba ruptura patellárního ligamenta.

Vždy operační – založení stehů do ligamenta a jejich transoseální zauzlení v dolním pólu patelly. Při dotahování stehů je nutné dbát na to, aby vzdálenost mezi dolním pólem patelly a tuberositou tibie zůstala stejná, jako je vertikální délka patelly. Suturu je nutné pojistit cirkulární drátěnou cerkláží zavedenou skrz otvor v tuberisitě a v patelle (viz RTG boční snímek).

Pooperačně imobilizace ortézou na 6 týdnů s postupným zvětšováním rozsahu pohybu.

Luxace patelly.

Dislokace bývá nejčastěji laterální a dojde k ní buď přímým nárazem na patellu nebo nepřímo prudkou nekoordinovanou kontrakcí kvadricepsu (výrazněji m. vastus lateralis). Predispozicí může být hypoplazie patelly nebo laterálního kondylu femuru, vrozený vysoký stav čéšky nebo genua valga. Luxace je někdy doporvázena chondrálními lézemi.

Diagnostika: patella hmatná laterálně, blokáda kolena v semiflexi. RTG může prokázat současnou zlomeninu, po repozici by mohl prokázat případnou marginální abrupci z laterálního kondylu.

Terapie: akutní manuální zavřená repozice tlakem na patellu ze zevní strany za současné pomalé pasivní extenze v koleně. Poté:

  • konzervativně: přiložení ortézy s otvorem pro patellu min. na 3 týdny. Po zhojení posilování m. vastus medialis (dřepy s abdukcí v kyčlích)
  • operačně: některá pracoviště doporučují časnou artroskopii: výplach hemarthros, sutura mediálního retinakula, případně ošetření chondrální léze
  • v případě opakovaných luxací je třeba provést operační medializaci patelly, např. uvolnění laterálního retinakula, vytnutí bloku tuberosity tibie a společně s ligamentem jeho implantace mediálněji do vnitřního kondylu.
Obr. A: klinický nález luxace patelly, obr. B: potvrzení na RTG, obr. C: operační medializace patelly. Kresba Aleš Paclík

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*