19. Poranění sleziny a jater (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Játra a slezina jsou parenchymové orgány dutiny břišní. Jsou citlivé k tupému poranění a bývají častým zdrojem úrazového hemoperitonea. Diagnostika a léčba poranění těchto orgánů probíhá v rámci managementu pacienta s násilím na dutinu břišní. Nedílnou součástí této kapitoly je předchozí téma č. 18.

19.1 Poranění sleziny

Slezina býva z břišních parenchymových orgánů zraněna nejčastěji. Převládají tupá poranění v rámci dopravních úrazů a násilí lokalizované do oblasti levého žeberního oblouku.

Diagnostika:

  • klinika: palpační bolestivost levého podžebří, přítomnost hematomu, levostranný frénikový příznak; známky hemoragického šoku při masivním krvácení
  • RTG: zlomenina v oblasti 9. – 11. žebra vlevo je indikací k provedení sonografie
  • Sonografie: průkaz volné tekutiny kolem sleziny či v malé pánvi; hematom v parenchymu sleziny
  • CT: určí klasifikaci a léčebný postup

CAVE: Fenomén dvoudobé ruptury sleziny

  • Hematom z poraněného parenchymu se může nahromadit pod intaktním pouzdrem. Po ruptuře pouzdra (1% poranění, až 2 týdny po úrazu, nejčastěji 5.-7. den) dojde k dekompresi prostoru pod pouzdrem a krvácení do dutiny břišní s následnou hemodynamickou nestabilitou.

Klasifikace AAST: dle CT či peroperačního nálezu

CT nález ruptury sleziny IV. stupně a vyjmutá slezina.

Terapie: odvíjí se od klinického stavu a nálezu na CT

  1. Konzervativní postup = observace za hospitalizace s opakováním sonografie a krevního obrazu.
    • Indikace: hemodynamická stabilita, absence známek peritoneálního dráždění
    • Variantou neoperačního postupu je selektivní angioembolizace větví a. lienalis při hemodynamické stabilitě.
    • V pediatrické populaci je řešeno konzervativně až 95% případů. Spočívá v tekutinové resuscitaci a klidem na monitorovaném lůžku dětské chirurgie, sonografické a laboratorní kontroly.
  2. Operační léčba:
    • U nestabilního pacienta/ polytraumatu je metodou volby otevřená splenektomie.
      • To je výkon v procesu “damage control”.
    • U hemodynamicky stabilních pacientů je alternativou laparoskopická splenektomie nebo záchovná operace (sutura; parciální splenektomie; tamponáda se vstřebatelnými síťkami; fibrinová lepidla)
    • indikace: poranění III.-V. stupně při oběhové nestabilitě nebo neúspěšné embolizaci, pokračující krvácení (dle US a krevního obrazu) u konzervativně léčených, dvoudobá ruptura.

Komplikace po splenektomii:

  • OPSI – Overwhelming postsplenectomy infection
  • Trombocytóza
    • stoupající hladina trombocytů v krvi po splenektomii (z důvodu jejich snížené destrukce) ohrožuje pacienta trombózou tepen i žil. Trombocytóza stoupá během 1-2 týdnů a přetrvává většinou měsíce, někdy i doživotně. Prevencí vzniku trombu je podávání kyseliny acetylsalicylové 100 mg p.o. 1x denně. Hladina nad 1200×109 /L ovšem značí špatnou funkci trombocytů, krvácivost je tedy zvýšená, a antiagregans by se neměla podávat.
  • Subfrenický absces – řešení ideálně CT navigovanou perkutánní drenáží.

19.2 Poranění jater

Jedná se zejména o ruptury či lacerace. Převažují opět tupá či decelerační poranění. Z penetrujících poranění jsou více časté rány bodné. Při střelném poranění se v parenchymu jater uplatňuje i efekt tlakové vlny, drtící tkáň i mimo střelný kanál.
Oproti slezině má ošetření jater tu nevýhodu, že nejsou odstranitelná a mají dva cévní pedikly: cévy v hepatoduodenálním ligamentu a jaterní žíly.

Diagnostika: 

  • klinicky bolestivost při pravém podžebří, případně hematom břišní stěny, klesající krevní tlak, per rektum hmatný naplněný Douglasův prostor.
  • Ultrazvuk (FAST) je metodou volby u hemodynamické nestability. 
  • CT s angiografií u pacienta oběhově kompenzovaného
  • RTG: případný varovný znak fraktur kaudálních žeber

Klasifikace: opět založena na CT nebo peroperačním nálezu:

CT nález III. stupně poranění se subkapsulárním hematomem > 50% povrchu jater.

Terapie: 

Rozhodování ovlivňuje, zda pacient udrží krevní tlak, či upadá do hypotenze, tedy hemodynamická (HD) nestabilita.

Konzervativně můžeme postupovat u oběhově stabilních raněných při stupni I. – III.

Kdy je indikován operační postup?

  • oběhová nestabilita
  • na CT známky pokračujícího krvácení či trend v poklesu hemoglobinu
  • III. – V. stupeň poranění

Operační ošetření:

  • evakuace tekuté krve
  • uvolnění jater ze závěsů a jejich revize
  • dočasná kontrola krvácení pomocí manuální komprese, tamponádou rouškami či sevření cév hepatodudodenálního ligamenta pomocí tzv. Prigleho manévru
  • v případě výtoku tmavé krve za játry se jedná o těžko řešitelné krvácení z jaterních žil, neutichá při Pringleho manévru. V tom případě játra ze závěsů neuvolňujeme a provádíme tamponádu
  • zvážení způsobu hemostázy
    • elektrokoagulace / přímá sutura jater
    • ligatura krvácející tepny / přiložení hemostyptika
    • resekce postiženého úseku jater (vysoká smrtnost)
    • v případě “damage control” perihepatická tamponáda rouškami nebo dočasná tamponáda hluboké trhliny pomocí balónku Foleyova katétru
    • drenáž; dočasný nebo definitivní uzávěr laparotomie

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*