09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Při otevřené zlomenině je přerušena kontinuita kožního krytu a lomná linie s tímto defektem přímo komunikuje.

Jedná se o komplexní poranění, kdy řešíme kromě kosti i poranění měkkých tkání, někdy významné krvácení. Pečlivě dbáme na prevenci infekce. 

Riziko infektu je vysoké. Cca 25% otevřených zlomenin je bakteriálně kontaminováno před příjezdem do nemocnice, 75% se kontaminuje intramurálně. Proto, pokud je záchrankou avizována otevřená zlomenina, neměli bychom na ambulanci obvaz snímat, RTG provést s provizorní imobilizací a krytí rozbalit až na sále. Pokud však anamnestické informace nepokládáte za validní, není třeba se zdráhat za sterilních podmínek kouknout pod obvaz už na ambulanci. Ruku v ruce s tím jde však i první preventivní dávka antibiotik a případně prevence tetanu (dle pravidel komplikované rány viz kapitola 6).

Klasifikace. Stačilo by si uvědomit 2 základní mechanismy poranění kůže a jejich konsekvence.

a) perforace zevnitř ven. Dislokovaný fragment kosti ostrým okrajem poraní kůži, násilí bývá nepřímé. Případně dojde k sekundárnímu poranění kůže při nešetrné manipulaci. Riziko infekce je menší, měkké tkáně v okolí tržné rány jsou méně zdevastovány. Někdy vidíme prominující kostní úlomek nad úroveň kůže, většinou ale dojde ke spontánní repozici a patrný je jen bodový krvácející defekt s nevelkým pohmožděním v okolí.

b) perforace zvenku dovnitř. Vzniká přímým násilím v místě zlomeniny. Rána je kontaminována zanesením nečistot. Měkké tkáně jsou více zhmožděny, s porušenou vitalitou, a jejich hojení bude komplikovanější. Zlomenina bývá tříštivá. Vždy je ohrožen neurovaskulární svazek.

K léčebné rozvaze a určení prognózy je třeba klasifikovat podrobněji. Široce užívanou klasifikací je Gustilo – Anderson. Kryje se s rozdělením dle Tscherneho, který akorát stupeň IIIC označuje jako Tscherne 4.

Stupeň I: zevnitř ven, násilí nepřímé, kožní rána < 5 cm, minimální zhmoždění, menší riziko kontaminace, zlomenina netříštivá.

Stupeň II: zvenku dovnitř; násilí přímé, kožní rána > 5 cm, pohmoždění přítomno, ale periferie bez neurocirkulačního deficitu, zlomenina netříštivá, bez deperiostace.

Stupeň III: rozsáhlá devastace měkkých tkání, tříštivá zlomenina, vysoký stupeň znečištění, ohroženo cévní zásobení periferie

  • IIIA: bez širokého defektu, okraje měkkých tkání lze přes zlomeninu nablížit
  • IIIB: deperiostované fragmenty, široký tkáňový defekt, k uzávěru nutno použít tkáňové laloky
  • IIIC: poraněny jsou magistrální cévní kmeny s nutností revaskularizace.

Terapeutický postup.

Přednemocniční péče: přibližná náprava osy a délky tahem a protitahem, sterilní krytí rány, naložení vakuové nebo trakční dlahy. Stupeň III je indikován k převozu do traumacentra.

V současnosti je trendem léčby postup “fix and flap”:

  • agresivní debridement (znamená dekontaminaci a tedy snížení rizika infekce na úroveň zavřené zlomeniny)
  • časný uzávěr rány (do 7 dnů) a definitivní osteosyntéza (riziko infekce srovnatelné či menší oproti opakovaným převazům otevřené rány a zevním fixátorem)
  • stabilizace zevním fixátorem při silně kontaminované ráně, kostním defektu, nutnosti reparace magistrálních cév nebo při polytraumatu.

Antibiotika

  • jako prevence infekce, i.v.
  • I. a II. stupeň: Cefazolin nebo clindamycin ve 3 dávkách á 8h (tedy max 24h)
  • III. stupeň: Ceftriaxon nebo Ciprofloxacin ve dvou dávkách á 24h (max 48h)
    • při znečištění hlínou Ceftriaxon á 24h + Metronidazol á 8h opět max 48h
    • při vystavení stojaté vodě Tazocin á 8h opět max 48h
    • při kolonizaci MRSA přidat Vankomycin á 12h

Ambulance: 1. dávka antibiotik a ev. prevence tetanu.
Operační sál: 

  • Stupeň I: Řádný debridement rány, očištění úlomků, výplach (až 3L FR). V případě nejisté vitality tkáně revize za 48 hodin. Osteosyntéza jako u zavřených zlomenin s preferencí hřebování (bez předvrtání dutiny). Dlaha jen, pokud je možné tkáně sešít primárně bez napětí.
  • Stupeň II: excize avitální tkáně, odstranění cizích těles, extrakce úlomků, které nenesou kloubní plochu, výplach (až 6 L FR), osteosyntéza jako u zavřených zlomenin s preferencí hřebování. Primární sutura. Při nutnosti rozsáhlejší excize ponecháváme hojení per secundam. Možno využít podtlakové krytí rány. Uzávěr rány lalokem nebo štěpem do 7 dní.
  • Stupeň IIIA a B: ošetření měkkých tkání jako u předchozího stupně, výplach až 9 l FR, uložení drénů, definitivní osteosyntéze nebo naložení zevního fixátoru v první době a konverze na vnitřní syntézu po zklidnění měkkých tkání.
  • Stupeň IIIC:  v případě polytraumatu není čas na záchovnou operaci, indikujeme amputaci (“life before limb”). V případě monotraumatu nejprve stabilizujeme skelet zevní fixací, poté rekonstrukce cévního řečiště, řešení defektu měkkých tkání i v několika dobách. Pro rozhodování, zda končetinu zachraňovat či amputovat slouží MESS (Mangled Extremity Severity Score). Přiřazuje body dle závažnosti zlomeniny a poranění měkkých tkání, závažnosti ischemie končetiny, doby ischemie, přítomnosti hemoragického šoku a věku pacienta. Součet do 7 znamená snahu o rekonstrukci. Součet nad 9 je indikace k amputaci. 7-9 je nešťastná zóna osobní odvahy.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Ortopedie
4. ročník

Ortopedie

25.5.2017 Rozárka 4. ročník, Studium 0

Výuka ortopedie trvá dva týdny a probíhá buď na Bulovce nebo v Motole. Na Bulovce se začíná každé ráno v 7:45 docházkou u paní sekretářky a následně vizitou s panem prof. Dunglem po jednotlivých odděleních. […]

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*