07. Poranění měkkých tkání – kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy (ver. 2024)

29.7.2024 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


K tomuto skutečně obšírnému tématu v rámci jedné otázky bych na úvod sdělil toto.
Máme základní typy ran:

  1. řezná – tlakem a tahem ostrého předmětu – okraje minimálně zhmožděny, dosti krvácející, vyšší riziko poranění šlach
  2. bodná – průnik předmětu svou ostrou špicí – do hloubky se zužující; velké riziko penetrujícího poranění nebo zasažení magistrálních cév a tedy závažného krvácení
  3. sečná – dopad předmětu svou ostrou hranou – okraje mohou být více zhmožděny, směrem do hloubky se klínovitě zužuje, vyšší riziko poranění kosti
  4. tržná – tah s následným roztržením kůže a podkoží –  okraje nerovné, zhmožděné, někdy krvácí minimálně, šlachy většinou nezasaženy
  5. zhmožděná –  stlačení měkkých tkání mezi předmět a přilehlou kost – kontuzní ložisko bez porušení integrity kůže nebo v kombinaci nejčastěji s tržnou ranou. Patrný bývá hematom v podkoží, otok, častokrát povrchová exkoriace kůže. Dle velikosti násilí může být přítomna fraktura
  6. střelná (projektil nebo střepina)
    • postřel: tečná rána, střelný kanál otevřený navenek
    • zástřel: střela uvízla v těle, je tedy přítomen vstřel a různě dlouhý střelný kanál
    • růstřel: střela prolétla tělem, je tedy přítomen vstřel a výstřel. Vstřel bývá menšího průměru, než výstřel, jeho okraje jsou rovnější, může být patrný otisk zbraně nebo tetováž střelným prachem v okolí. Anatomie střelného kanálu je dobře popsána ve “Vajíčku”. Střelná rána je vždy bakteriálně kontaminována, ale v mírových podmínkách při řádném ošetření se infekce vyvíjí cca ve 2 %. Velké riziko penetrujícího poranění; někdy fraktura.
  7. kousnutí – dle tvaru zubů a pohybu hlavy zvířete (nebo člověka) se jedná o kombinaci řezné nebo bodné rány a pohmoždění daného silou stisku čelistí. Pokud není poraněna magistrální céva, tak většinou dramaticky nekrvácí. Je vždy bakteriálně kontaminována.

Několik dalších pojmů:

  • Otevřená rána – kontinuita kůže je porušena
  • Penetrující poranění – rána proniká do některé z dutin – břišní, hrudní, kloubní, osrdečník, pod pleny mozkové.
  • Décollement – je to disociace vrstev měkkých tkání (většinou úroveň podkoží) vzniklá tangenciálním násilím, valivým mechanismem. Oblast mezi vrstvami je vyplněna krví a detritem tukové tkáně.

Princip ošetření ran:

  • masivní krvácení stav ihned kompresí přímo v místě rány (prstem v rukavici, gázovými čtverci + elastika)
  • antiseptické ošetření okolí rány, aplikace lok. anestetika (infiltračně či svodně)
  • pamatuj si písmena R E S
    • Revize: extrahuj cizí tělesa, pátrej po poranění šlach nebo magistrálního nervově cévního svazku (jejich ošetření patří na operační sál – u nekrvácející rány s dobře prokrvenou periferií dočasně suturuj kůži a definitivní ošetři v horizontu 48h). Drobnější krvácení možno ošetřit ligaturou (podvazem), angiotrypsí (dočasným naložením peánu na krvácející cévu), opichem nebo elektrokoagulací
    • Excize: zhmožděné, potrhané či avitální okraje odřízni
    • Sutura – viz dále
    • před S bych ještě předřadil L – laváž (výplach FR za účelem rozředění bakteriálních kolonií, eventuálně vyplavení drobných cizích těles) a případně D – drenáž (pokud je větší décollement nebo je rána hluboká a očekáváme tam retenci krve nebo seromu – drén odvede nadbytečnou tekutinu a slouží tak jako prevence infekce).

Sutura

  • Primární (neinfikované rány)
    • časná: sutura ihned při prvotním ošetření rány; bez podezření na infekci; ev. doplnit drenáží
    • odložená: vzhledem k charakteru rány by se infekce mohla vyvinout, tedy ránu necháme otevřenou, převazujeme a pokud se infekce nevyvine, provedeme suturu do 7 dnů (typicky u válečných poranění)
  • Sekundární (infikované rány)
    • časná: po zvládnutí infekce do 14 dnů od poranění, okraje rány jsou ještě pohyblivé
    • odložená: po zvládnutí infekce trvající > 21 dní, nutnost mobilizovat okraje rány před adaptací kůže.

Kousnutí ošetřujeme podle výše uvedených pravidel kromě sutury. Kůži šijeme jen v případě obličeje, dlaně a prstů.
Antibiotika podáváme v případě poranění šlach, střelných poraněních, při kousnutí a všech penetrujících poranění.
Pokud rána proniká pod fascii, tak fascii sešijeme, pokud nebude sutura fascie pod tahem. Svalová vlákna nešijeme. 

Prevence tetanu

7.1 Crush syndrome

V rámci poranění svalů je třeba zmínit tento významný jev: “Crush syndrome”, tedy syndrom ze zhmoždění.

Dochází k němu při pohmoždění nebo při dlouhodobém stlačení většího objemu svaloviny. Klasicky je popisován u zavalených horníků, zedníků nebo opilců dlouho ležících v neměnné poloze. Komprimovaný sval prokrvácí, oteče a je vystaven ischémii. Při uvolnění tlaku je postižená oblast reperfundována a do oběhu uniká laktát (z anaerobního metabolismu), kalium, myoglobin (z rozpadlých buněk) a cytokiny. Díky poruše permeability kapilár se do intersticia z intravazálního prostoru přesouvá plasma. Výsledkem může být až hypovolemický šok. Celkově je raněný dále z důvodu hyperkalémie ohrožen arytmiemi, myoglobin může způsobit renální selhání. Lokálně hrozí kožní a svalová nekróza případně s rozvojem kompartmentového syndromu.

Dalo by se říci, že lokálním projevem crush syndromu může být kompartmentový syndrom, systémovým projevem je reperfúzní syndrom.

Klinicky v akutní fázi (1-2 dny) se rozvíjí hypovolemický šok, otoky končetin, tvorba kožních bul až nekróz, laboratorně zjišťujeme hyperkalémii a myoglobinurii. V subakutním období (do 2 týdnů) je pacient oligo/ anurický při renálním selhávání a nekrózy se demarkují. Při úspěšné léčbě v pozdní fázi dochází k obnově funkce ledvin.

Léčba spočívá v urychleném vyproštění, okamžitém i.v. hrazení tekutin (žilní přístup ideálně ještě před vyproštěním) a dostatečné analgézii, fasciotomii v případě kompartmentového syndromu, nekrektomii po demarkaci nekróz, při renálním selhání dialýza. Hyperkalémii můžeme zpočátku korigovat infuzí glukózy s inzulinem. U devastujícího poranění končetin bez možnosti revaskularizace je indikována amputace.

7.2 Blast syndrom

A ještě další fenomén patří do této kapitoly. “Blast syndrom” je soubor symptomů vznikající po vystavení tlakové vlně šířící se nadzvukovou rychlostí (výbuch TNT, Semtex, dynamit, C-4). Blast syndrom může působit třemi mechanismy:

  • primární: dopad tlakové vlny na tělesný povrch, tedy na rozhraní vzduch – tkáň. Nemusí být vždy přítomno. Na povrchu těla oběti není nikterak patrné. Trpí nejvíce struktury vyplněné vzduchem: ucho, hrudník, GIT. Postižena může být i oční bulba a mozek.
  • sekundární: poranění předměty rozmetanými detonací, včetně šrapnelů – penetrující i tupá poranění
  • terciární: odmrštěním těla oběti proti překážce – zlomeniny, amputace.

Dopad blast syndromu na jednotlivé systémy:

  1. hrudník – pneumothorax, hemothorax, kontuze plic a otok s možným rozvojem ARDS v několika dnech. Klinicky se tzv. “blast” plíce projevuje apneou, bradykardií a hypotenzí. Nejčastější příčina smrti obětí vystavených explozi. 
  2. ucho – perforace bubínku, disrupce kůstek středouší, komoce labyrintu
  3. GIT – prokrvácení stěny střevní, deserozace, perforace – může se projevit peritonitidou až v odstupu hodin
  4. oko – perforace bulbu, cizí těleso
  5. srdce – kontuze myokardu s arytmiemi
  6. CNS – komoce, poranění páteře
  7. končetiny – fraktury, kompartment syndrom, syndrom ze zhmoždění, arteriální okluze, amputace

Relativně častá je vzduchová emobile a projevila si by se např. jako mrtvice, infarkt, slepota, hluchota, akutní mesenteriální ischemie, klaudikace.
Při výbuchu v uzavřeném prostoru se tlaková vlna několikrát odrazí a přetlak trvá déle. To má za následek větší podíl primárního mechanismu než u výbuchů v otevřeném prostoru.

Při péči o pacienta se řídíme pravidlem A-B-C-D-E (viz polytrauma). Po explozi předpokládáme větší počet raněných a pracujeme v režimu hromadného neštěstí s nutností triáže. Zajiš´tujeme dýchací cesty a adekvátní ventilaci, řešíme šokový stav. Před případnou intubaci a ÚPV je doporučována preventivní hrudní drenáž u všech pacientů vystavených explozi. Chirurgická léčba spočívá v zástavě krvácení, řešení perforací GIT a peritonitidy, stabilizaci zlomenin, fasciotomii při hrozícím kompartment syndromu a v nekrektomii. Otevřené rány bývají vždy kontaminované, zvažujme tedy odložené sutury a podávání ATB u ran subfasciálních.

7.3 Poranění vazů

Je specifické pro každý kloub.

Obecně se dá rozdělit na:

Nepřímé:

  • distenze – natažení; kloub bývá stabilní; doprovázeno otokem a palp. bolestivostí
  • parciální ruptura – částečné natržení, kloub bývá stabilní, patrný je hematom
  • kompletní ruptura – přetržení – při dukčních pohybech (stress testech) se kloub na postižené straně rozklápí a bývá nestabilní. Analogií ruptury je odtržení vazu od jeho úponu nebo avulze přilehlého okrsku kosti.

Přímé: zavřené = kontuze; otevřené = transcize

Neuděláte chybu s tvrzením, že prasklý vaz se hojí 6 týdnů…pokud má dostatečný klid. V případě izolovaných ruptur postranních vazů hlezna nebo kolena si vystačíme s konzervativní léčbou ve smyslu pevné imobilizace. Kromě pevnosti a doby imobilizace je důležité i postavení kloubu v pozici, kdy dojde ke ztuhnutí znehybněných vazů nejméně snadno (hlezenní kloub – 90%, koleno – flexe 20%, MCP klouby II.-V. prstu 90%). 

Pokud jde však např. o přerušení všech třech scapho-lunátních vazů zápěstí nebo kompletní rupturu ulnárního postranního vazu MCP kloubu palce, je třeba otevřeně fixovat vaz pomocí kotviček. Avulzi či rupturu ligamentum patellae řešíme suturou s pojistnou drátěnou  cerkláží.

7.4 Poranění šlach

V úrazové chirurgii se nejčastěji setkáme s řezným poraněním šlach oblasti předloktí a ruky, s rupturou šlachy Achillovy a rupturou dlouhé hlavy bicepsu paže nebo jeho inzerce. Konzervativní postup u přerušené šlachy má až na pár výjimek horší výsledky než její sutura nebo reinzerce.

7.4.1 Poranění flexorů v oblasti ruky a předloktí.

Klinicky vyšetříme funkci flexorů, jak ukazuje obrázek:

vpravo test na povrchový flexor: vyzveme k aktivní flexi vyšetřovaného prstu za přidržení ostatních prstů v extenzi (zablokujeme funkci hlubokého flexoru). Vlevo test na hluboký flexor: vyzveme k aktivní flexi v DIP za přidržení PIP v extenzi. !Pozor- flexi čistě v MCP kloubech provádí i interosseální svaly!

Kresba Aleš Paclík

Správným postupem je ošetření na operačním sále,v bezkreví s naloženým turniketem, v klidu a s asistencí. Pokud jsou prsty v době poranění flektovány, proximální pahýl je často stažen proximálně a je třeba jej hledat z další incize, případně původní ránu rozšířit proximálně. Sutura by měla být provedena do 48h od úrazu. Z toho plyne pro většinu z Vás ta nejzásadnější informace: pokud při revizi rány naleznete pahýl flexoru, nepouštějte se do heroických výkonů na ambulanci. Nemáte-li zkušenosti, vybavení a prostor, zašijte kůži, nasaďte antibiotika a definitivní ošetření nechte na později.

Anatomická poznámka: šlachová poutka slouží ke správnému vedení směru tahu šlach. Tříčlánkové prsty mají 5 anulárních poutek (A1-A5) a 3 zkřížená (C1-C3) – obrázek A; palec má A1, A2 a poutko šikmé – obrázek B.

Kresba Eva Šimůnková

Pro výsledný pohyb prstu je nejdůležitější poutko A2 a A4, u palce A1 a C1. Přerušená poutka je vždy třeba rekonstruovat, abychom předešli vzniku tětivy (odstávání šlachy a snížení síly flexe s následnou flekční kontrakturou).

Technik sutury šlachy existuje mnoho. K umožnění časné funkční rehabilitaci je potřeba, aby mezi oběma pahýly prošla 4 vlákna. Takovou čtyřpramennou suturu zajišťuje technika Adelaide:

Kresba Eva Šimůnková

Stále je ale velmi rozšířena technika Kesslerova stehu:

Kresba Eva Šimůnková

Do třetice je oblíbená metoda podle Krackowa, kdy při dotahování stehu nedochází k vytvoření “bambule” v místě sutury:

Kresba Eva Šimůnková

Ve všech případech je vlákno (nevstřebatelné, atraumatické) uzleno dovnitř a šlacha je poté obšita vstřebatelným cirkulárním stehem, o jedno číslo tenčím (4/0-5/0). Tato pojistná sutura zvyšuje pevnost až o 30%.

Nakládáme poté dorzální dlahu v palmární flexi zápěstí a MCP kloubů.

U spolupracujícího pacienta začínáme s časnou funkční rehabilitací od 2. pooperačního dne. Často využívána je Kleinertova dynamická dlaha umožňující pasivní flexi (pomocí gumiček tažených druhou rukou) a aktivní extenzi v MCP, PIP a DIP kloubech postižených prstů:

Celková doba rehabilitace flexorů prstů je až 12 týdnů.

Vzhledem k rozdílnému operačnímu postupu a tendenci k hojení je poranění šlach flexorů prstů děleno do 5 zón dle lokalizace léze. Toto rozdělení urychluje rozhodování o léčebné taktice. M. flexor pollicis longus má zóny vlastní (označeno T):

Kresba Eva Šimůnková

Zóna 1: distálně od úponu povrchového flexoru na střední článek. Šlachu hlubokého flexoru je zde možné sešít, ale pokud je přerušena blízko úponu, volíme reinzerci – na proximální pahýl zakládáme steh a konce vlákna pomocí jehly vyvedeme po obou stranách distálního článku a skrz nehet, kde konce zauzlíme (vypodložíme kouskem gumy pro větší elasticitu):

Kresba Eva Šimůnková

Zóna 2: mezi prvním anulárním poutkem (A1) a úponem povrchového flexoru. Nejčastější zóna komplikací a srůstů šlach s okolím. Zde je třeba šetřit důležitá poutka A2 a A4, a digitální nervy. Šijeme obě šlachy samostatně, pozor na jejich prohození (povrchový flexor je zde plošší).
Zóna 3: od karpálního tunelu distálně k A1 poutku. Od hlubokého flexoru zde odstupuje lumbrikální sval (je třeba jej též sešít), čímž jej odlišíme od povrchového flexoru. Chybí zde šlachová pochva.
Zóna 4: karpální tunel. Vždy je třeba revidovat n. medianus a n. ulnaris, šetřit synoviální obaly (výživa šlach). Retinaculum mm. flexorum je třeba ponechat protnuté v celé šířce kvůli dekompresi.
Zóna 5: proximálně od karpálního tunelu. Ošetřujeme stejně jako zónu 4, jen tu není to retinaculum.
Zóna T1: distálně od IP kloubu palce. Sutura či reinzerce podobně jako u zóny 1.
Zóna T2: mezi A1 poutkem a IP kloubem. Šetříme poutka a digitální nervy. 

Proximální pahýl se často retrahuje až do oblasti zápěstí, kde jej hledáme ze samostatné incize a protahujeme šlachovou pochvou zpět. K protažení používáme nástroj tendonpasser a nebo všudypřítomný kousek hadičky z dětského infuzního setu,  viz obrázek Evy Šimůnkové.

Zóna T3: thenar. Nehledejme zde šlachovou pochvu ani poutka. Šijeme i poškozené thenarové svaly.

7.3.2 Poranění extenzorů v oblasti ruky a předloktí.

Léčba a hojení je celkově delší, extenzory jsou gracilnější a musí odolávat tahu silnějších flexorů. Proximální pahýl vzhledem k interkonexím není tolik retrahován a sutura je možná pomocí matracových stehů s následným obšitím. Princip léčby a dynamické rehabilitace je jinak podobný jako v případě flexorů.
I poranění extenzorů je dle lokalizace rozděleno do několika zón. Samostatné zóny má krátký a dlouhý extenzor palce.

Kresba Eva Šimůnková

Častým zavřeným poraněním v zóně 1 je odtržení úponu dorzální aponeurosy z distálního článku prstu. Projeví nemožností aktivní extenze v DIP a řeší se primárně konzervativně pomocí dlahy držící DIP v extenzi (viz poranění článků prstů). Na obrázku A je dlaha Stackova, na obrázku B je možná i tolerovatelnější dorzální dlaha z termoplastu natvarovaná do extenze. Při nesprávném ošetření zůstává flexe v DIP trvalá a říkáme tomu “kladívkový prst” (obr. C Evy Šimůnkové)

Zajímavé je též zavřené poranění v zóně 3, kdy dochází k deformitě “knoflíkové dírky”(obr A). Léze centrálního pruhu dorzální aponeurosy vede k flekčnímu postavení PIP, stržení postranních snopců aponeurosy palmárně a následně protruzi hlavičky základního článku dorzálně. Výsledkem je tedy semiflexe v PIP a hyperextenzi v DIP.

Léčba spočívá v dlahování PIP pružnou perkovou dlahou a zároveň v aktivním cvičení flexe DIP, čímž se postranní pruhy aponeurosy vysunují do původní polohy (obr. B).

Kresba Eva Šimůnková

7.4.3 Poranění Achillovy šlachy – viz samostatná kapitola níže

7.4.4 Poranění m. biceps brachii

Zmíním dvě nejčastější léze:
ruptura dlouhé hlavy bicepsu – origo je na tuberculum supraglenoidale a k přetržení dochází většinou při prudké flexi v lokti s břemenem. Sval poklesne kaudálně – tzv. znak Pepka Námořníka:

Flexe v lokti je plná, ale oslabená. Je slabší též supinace. Konzervativní postup volíme u pacientů, kteří nemají na paži větší fyzické nároky (klidový režim na šátku 2-3 týdny, poté šetrná rehabilitace s ustálením stavu během dalších 3 týdnů). Ostatní indikujeme k operaci: Inzerce pahýlu šlachy do ventrální stěny diafýzy humeru (tenodéza) různými metodami – fixace kotvičkou, šroubem nebo je konec pahýlu zauzlen, obšit a vložen do otvoru v kosti vyvrtaného do tvaru klíčové dírky.

odtržení inzerce na tuberositas radii. Diagnostika je patrná již klinicky pomocí tzv hook testu: při flektovaném a supinovaném předloktí jsme v případě pevné inzerce  prstem schopni se “zaháknout” za šlachu. Při její ruptuře to možné není:

Kresba Aleš Paclík

Léčba je v tomto případě vždy operační. Spočívá v reinzerci šlachy do oblasti tuberozity. Technik je několik. Na našem pracovišti máme zkušenosti s přístupem ze dvou incizí dle Boyda-Andersona. Dvojitý steh založený na šlaše je protažen dvěma otvory v úrovní tuberozity a uzlen na protější straně radia.

Ganglion

Ganglion se sice netýká úrazové problematiky, ale v rámci patologie pojivových bych jej rád zmínil, protože se jedná o relativně častý důvod návštěv u praktika, chirurga nebo revmatologa. Ganglion je výchlipka synoviální membrány vyplněná gelatinózní čirou hmotou. Vychází z kloubního pouzdra nebo šlachové pochvy. Klinicky je to tuhá, částečně elastická, někdy bolestivá rezistence prominující do podkoží, bez zarudnutí. Ganglion není diagnóza, ale projevem jiného problému. Příčina může být kloubní (revmatické postižení/synovialitida/artróza) nebo systémová porucha pojiva. Někdy jej však vídáme i po úrazu.

Nejčastější lokalizace:

  • dorzální nebo volární strana zápěstí: výchlipka ze scafo-lunátního kloubu
  • volární strana předloktí: ze šlachové pochvy flexorů
  • dorzální strana interfalangeálních kloubů ruky: při artrotických či artritických změnách
  • koleno

Diagnóza je jasně klinická, někdy dopomůže ultrazvuk.

Léčba: Nechat ganglion dostatečně naplnit, poté punkce s aspirací hlenu a případně instilace kortikoidu. Je pravděpodobné, že dojde k recidivě, a punkci je možné opakovat. K operaci přistupujeme jen v případech, kdy opakovaná punkce nevede k dlouhodobému efektu a pacienta ganglion skutečně omezuje v každodenním životě!!! Je třeba mu zdůraznit, že ganglion je projevem jiného onemocnění. Výkon (ne na ambulanci, ale na sále) spočívá v jisté resekci výchlipky u stopky, sutura pouzdra, imobilizace dlahou na 14 dní za účelem dosažení projizvení. Nedostatečná resekce vede posléze k větším bolestem.U kloubních ganglií je vhodné zjistit a případně řešit příčinu, ideálně artroskopicky.

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Studium

Speciální chirurgie

18.4.2021 Langenbeck Studium 0

Předmětem speciální chirurgie jsou onemocnění jednotlivých orgánů a orgánových soustav – tedy jednotlivé chirurgické (pod)obory v učebnicích speciální chirurgie tak často kromě kapitol ze všeobecné chirurgie (neplést s obecnou chirurgií AKA propedeutikou) najdete zpracované i zcela samostatné […]

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*