04. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin. (ver. 2024)

3.7.2024 Aleš Paclík Studium, Traumatologie 0
Traumatologie

Principem konzervativní léčby je zavřená repozice u dislokovaných fraktur, imobilizace po dobu hojení zlomeniny a rehabilitace.

Indikace ke konzervativní léčbě:

  • nedislokované zlomeniny, zlomeniny bez tendence k redislokaci nebo s tolerovatelnou dislokací. (I u těchto stavů však operace může urychlit následnou rehabilitaci. Vždy zvažujeme rizika a benefit operace: nedislokovanou frakturu krčku femuru operovat budeme, nedislokovanou frakturu distálního radia určitě ne)
  • většina dětských zlomenin
  • pacient ve špatném biologickém stavu, kde riziko výkonu nebo narkózy výrazně převyšuje benefit
  • nesouhlas pacienta s operací

1) Zavřená repozice

Tahem a protitahem, případně následným páčením, se snažíme vyrovnat dislokaci ad axim (osová úchylka), ad latus (stranová úchylka), ad longitudinem (rotační úchylka) nebo kontrakci (zkrácení). U každé lokalizace tolerujeme určitou hranici (stupně nebo milimetry) dislokace, při které ještě nedojde k funkčním změnám. Přísní jsme například u zlomeniny zevního kotníku, naopak relativně větší dislokaci stranovou i osovou snese diafýza humeru. 

Pro lepší spolupráci a komfort pacienta je lepší použít lokální, případně krátkou celkovou anestezii. Zavřená repozice nikdy nebude anatomická, takže na zlomenině proběhne sekundární hojení kosti (viz níže).

Způsob zavřené repozice tahem a protitahem v případě fraktury distálního radia.

Repozicí docílíme:

  • restituce průběhu cév a nervů
  • omezení iritace měkkých tkání dislokovanými fragmenty
  • omezení krvácení do měkkých tkání
  • dobrého analgetického efektu

Zvláštním typem kontinuální repozice je skeletální trakce. V dnešní době je přípustná jen k “přemostění” časového úseku mezi příjmem a operací pacienta se zlomeninou diafýzy femuru případně tibie, pokud z nějakého důvodu nelze operaci provést urgentně. Spočívá v perkutánním zavrtání K-drátu do tuberosity tibie, resp. do patní kosti. Za drát je pomocí kovové podkovy přivázáno závaží (o váze 1/10 hmotnosti pacienta)  visící přes kladku např. Braunovy dlahy, a působící tak kontinuální trakci. Na fotce skeletální trakce; K-drát skrz tuberozitu tibie.

2) Imobilizace

Každá zlomenina potřebuje ke svému hojení klid. Imobilizace umožňuje sekundární hojení kosti. Je to přirozený proces, divokým zvířatům se tak hojí všechny zlomeniny. Imobilizace povoluje malé pohyby na lomné linii, čímž je stimulováno hojení za tvorby nejprve měkkého, pak kostěného svalku, který je patrný na RTG. 

Platí, že znehybněny mají být oba klouby sousedící se zlomeninou…až na pár častých výjimek: izolovaná zlomenina distálního radia (sádra končí pod loktem) a zlomenina kotníků (sádra končí pod kolenem). Stejně tak ovšem platí, že jakýkoliv kloub, který nemusí být znehybněn, tak znehybněn být nesmí!! Zbytečně těmto kloubům ztuhne kloubní pouzdro s následkem prodloužení rehabilitace. Klouby imobilizujeme ve středním postavení, kdy napětí pouzdra, vazů a šlach je nejmenší. Výjimku drží opět dorzálně dislokovaný distální radius, kdy retenci mírně překorigujeme ve smyslu volární flexe a ulnární dukce.

K retenci úlomků můžeme využít tyto metody:

2.1.Sádrový obvaz

Sádra je hemihydrát síranu vápenatého a pokud se jím prosype tkaný základ, dostaneme sádrové obinadlo. Tuhne po namočení ve vodě (v teplé rychleji, ve studené pomaleji). Obvaz můžeme vyskládat do podoby longety, která bude sloužit jako dlaha, a nebo jej kolem končetiny obtočíme jakožto cirkulární sádrový obvaz. Obě varianty je třeba podkládat z důvodu ochrany kůže proti maceraci a otlaku. K podložení využijeme “punčochu” (jinak sloužící k tvorbě hadicového obvazu) a přes ní obinadlo z vaty.

Kdy použijete sádrovou dlahu?

  • dočasná imobilizace otékající končetiny. Vyznavači tohoto postupu vycházejí z faktu, že v  tkáních kolem zlomeniny několik dní narůstá otok. Pokud bychom naložili pár hodin po úrazu cirkulár, ohrozíme raněného kompartmentovým syndromem.
  • imobilizace zlomenin metakarpů a článků prstů
  • imobilizace lokte

Kdy naložíme sádru cirkulárně?

  • po opadnutí otoku. Sejmeme dlahu a natočíme nový sádrový obvaz.
  • nebo ihned primárně. Vyznavači tohoto postupu tvrdí, že „cirkuláru“ již od prvního ošetření nese nižší riziko sekundární dislokace, než dlaha. Prevenci kompartmentového syndromu řeší podélným rozstřižením obvazu v celé délce a hloubce a následným obtočením elastickým obinadlem (ne hydrofilním, které se otoku tolik nepodvolí). Samozřejmostí je elevace končetiny např. na šátku.

Alternativou k sádře je syntetický obvaz tkaný ze skelných vláken a napuštěný pryskyřicí (viz následující obrázek). Tuhne na vzduchu. Jeho výhodou oproti sádře je nižší hmotnost a pro někoho možná i estetika. Jelikož jej též podkládáme vatou, před naložením vysvětlete pacientovi, že do vody to skutečně ponořit nemůže.

Jinou možností dlahování jsou termoplasty, které se dají individuálně tvarovat po namočení v teplé vodě.

2.2. Ortéza

Díky tomuto výdobytku držícímu většinou na suchý zip si už nemusíme pamatovat  např. vázání Desaultova nebo Gilchristova obvazu. Ortézu využijeme typicky k imobilizaci zlomenin proximálního humeru, diafýzy klíční kosti či patelly. Též slouží k doléčení některých zlomenin oblasti zápěstí nebo hlezna.

Ortéza typu Gilchrist – závěsný popruh jde přes rameno zdravé končetiny (A), ortéza typu Desault – opora se odehrává na raněné straně; vhodná k dočasné opoře po náhradě ramenního kloubu (B).

2.3. Funkční léčba Sarmientova

Tato alternativa se snaží urychlit rehabilitaci tím, že imobilizace není rigidní, ale dovoluje určitý pohyb přilehlého kloubu. Při pohybu v kloubu svalová manžeta pod imobilizací vytváří tlak na fragmenty, který spolu se zatěžováním končetiny stimuluje hojení.
Sarmiento  využívá buď ortéz nebo speciálního sádrování. V dnešní době dostupné operační léčby se s touto metodou nesetkáváme tak často. Příkladem je doléčení konzervativně řešené fraktury distální diafýzy tibie: po 4-6 týdnech od úrazu sejmeme sádru imobilizující celé koleno a naložíme cirkulární obvaz, který ventrálně kryje celou patellu, dorzálně však začíná až pod kolenní jamkou (A). Sádra je dobře vytvarována kolem patellárního ligamenta. Na plantární stranu sádry je připevněn chodící podpatek. Od této chvíle pacient postupně zatěžuje končetinu a cvičí hybnost kolene po dobu dalších cca 6 týdnů.

Další uplatnění nachází Sarmiento při léčbě fraktury diafýzy humeru, kdy necháváme oba přilehlé klouby neimobilizované (B).

Obrázek přževat z AO Foundation.

2.4. Transportní dlahy

Pro přesun raněného do nemocnice využívá záchranná služba některé z těchto imobilizací:

a) Vakuová dlaha. Obsahuje sypký materiál a při odsátí vzduchu dobře přilne a přizpůsobí tvar končetině či celému tělu.

a) Vakuová dlaha. Obsahuje sypký materiál a při odsátí vzduchu dobře přilne a přizpůsobí tvar končetině či celému tělu.

b) Trakční dlaha. Končetina je fixována k hliníkovému rámu pomocí pásek přes tříslo, stehno a bérec. Přes pásku kolem kotníku je možné přes kladku manuálním dotahováním vyvíjet trakci a tím zajistit částečnou repozici a imobilizaci. Využívána při fraktuře diafýzy femuru nebo tibie.

c) Tvarovací dlaha z hliníku a molitanu

Vystřídala dříve více rozšířené Cramerovy dlahy(“žebříček” z ocelových drátů potažený obinadlem

3) Rehabilitace

Je to obecně snaha o návrat k funkčnímu stavu před úrazem, začlenit člověka opět do života. Někdy pacienty motivujeme k dosažení nejlepšího výsledku sdělením, že rehabilitace je ta nejdůležitější součást léčby. Z velké části závisí na pacientech samotných.

Ucelená rehabilitace přesahuje rámec léčebný a má i dimenzi pracovní, sociální, pedagogickou a technickou.

Základem léčebné rehabilitace je kinezioterapie, tedy léčebná tělesná výchova (LTV).  Ta funguje v těchto sférách:

  1. dechová gymnastika
  2. polohování: elevace končetin, polohování imobilního pacienta, ev. použití motorové dlahy (viz dále).
  3. pasivní cvičení: rozhýbání svalů a kloubů s dopomocí fyzioterapeuta nebo druhostranné končetiny nebo gravitace. Při použití motorové dlahy (viz obr.) je končetina uložena na zařízení, nastaví se rozsah pohybu v kloub u a počet opakování, které pak zrealizuje elektromotor. Je vhodné sérii opakovat několikrát denně. U nás ji nejčastěji používáme na ramenní a kolenní kloub. Dá se zapůjčit i domů. Pasivní rehabilitace zajišťuje prevenci zatuhnutí ligament a kloubních pouzder, obnovuje nebolestivý pohyb a zlepšuje lymfatickou cirkulaci.
  1. aktivní rehabilitace: posilování a protahování postižených svalových skupin samotným pacientem, vertikalizace a nácvik chůze s pomůckami (hole, berle, chodítko)
  2. redresní cviky: vytahování, protahování
  3. reflexní úkony – vychází z podstaty Vojtovy metody

Ambulantně sledovaný pacient má možnost cvičit LTV sám, pokud to jeho fyzický stav dovolí, nebo je odeslán na ambulantní řízenou rehabilitaci.

Cvičení začíná již od prvních dnů imobilizace: izometrické napínání svalů, procvičování neznehybněných kloubů končetiny.

Po sejmutí imobilizace většinou začíná pasivním cvičením – tedy aktivně svalové skupiny v oblasti zlomeniny nezapojuje, ale s pomocí fyzioterapeuta či své vlastní druhé končetiny rozhýbává přilehlé klouby. Aktivní cvičení přichází postupně.

Jak může taková pasivní a aktivní LTV vypadat si ukážeme na konzervativně řešené fraktuře proximálního humeru, kde vlastní rehabilitace trvá déle než samotná imobilizace ortézou (2 týdny). Po sejmutí ortézy, tedy 3. týden od úrazu, v předklonu provádí kývavé či kruhové pohyby volně visící paže (A). Série cviku během dne postupně navyšuje dle bolesti. Mezi 3.-6. týdnem započne s aktivně asistovanými cviky do abdukce a ventrální flexe (B). Tou dobou též provádí pasivní abdukci pomocí zdravé končetiny a tyče (C) a pasivní ventrální flexi pomocí provazu, háku na zdi a zdravé paže (D). Povolíme mu též drobné denní úkony, bez abdukce s břemeny. Od 6. týdne pomalu vystřídá nejprve asistovanou ventrální flexi, později i abdukci, za aktivní cvičení (E). Pozvolna dle RTG a též subjektivní tolerance je graduována zátěž, tedy např. abdukce proti elastickému odporu (natahování pružiny). Plná zátěž cca od 9. týdne.

Obrázky převzaty z AO Foundation.

Jako doplněk ke kinezioterapii slouží fyzikální terapie.  Modifikuje aferentní informace k CNS v rámci biologické zpětné vazby a tím aktivuje autoreparační mechanismy. Využívá se vodoléčba, ultrazvuk, magnet, IR záření atd. Efekt fyzikální terapie může být: analgetický, antiedematózní, myorelaxační nebo myostimulační.

Metodu fyzikální terapie aplikujeme podle stádia úrazu:

  • akutní stádium s aktivní hyperémií → kryoterapie, pulzní ultrazvuk, distanční magnetoterapie
  • subakutní stádium pasivní hyperémie → kontaktní termoterapie, ultrazvuk, magnet
  •  stádium konsolidace → Priessnitzovy obklady. ultrazvuk, elektrostimulace, vířivky a perličkové koupele
  • chronické stádium fibroplastické přestavby → kontinuální ultrazvuk, pulzní magnetoterapie, infračervené záření

Komplikace konzervativní léčby

Pamatujte si jednu základní informaci: pacient se sádrou stěžující si na progredující bolest má vždycky pravdu! Tato bolest může mít dvě základní příčiny:

  • kompartmentový syndrom (útlak cévního zásobení vlivem komprese otékající končetiny cirkulární sádrou)
  • dekubitus (otlak s následnou ischémií měkkých tkání mezi tuhým obvazem a kostními prominencemi – hlavička fibuly, olekranon a epikondyly humeru, styloid ulny, hlavičky metakarpů a metatarsů)

Prvním úkonem co uděláte je, že podélně rozpoltíte sádrový obvaz v celé tloušťce a délce. Pokud dojde k úlevě, ovážete obvaz elastickým obinadlem. Pokud bolest neustoupí, sundejte celý obvaz a sledujte známky kompartmentového syndromu či pátrejte po dekubitu. Pokud pacient udává bolest pouze lokalizovanou při nějaké kostní prominenci, stačilo by vyříznout okénko v sádře pouze nad problematickým místem.

Mezi další komplikace patří:

  • osteoporóza a svalová atrofie z imobilizace
  • ztuhlost kloubních pouzder
  • poúrazová artróza nitrokloubních fraktur (ireverzibilní)
  • Sudeckův algodystrofický syndrom (obtížně reverzibilní)

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*