36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

• rozdělení hrudních poranění:  

• 1. tupá 
• 2. otevřená 
  • a. nepenetrující (neprocházející přes parietální pleuru nebo perikard) 
  • b. penetrující (do pleurální nebo perikardiální dutiny) 

– podle poraněných struktur je lze dále rozdělit na poranění: 

• 1. hrudní stěny (kontuze a zlomeniny žeber a sterna, hrudních obratlů, lopatky a klíční kosti) 
• 2. poranění plic a dýchacích cest (trachea, bronchy) 
• 3. poranění srdce 
• 4. poranění velkých cév (horní a dolní dutá žíla, aorta, plicnice) a ductus thoracicus  
• 5. poranění jícnu  

• komplikacemi výše uvedených poranění jsou krvácení, únik vzduchu nebo lymfy do pleurální a perikardiální dutiny nebo do mediastina (hemotorax, hemoperikard, chylotorax, pneumotorax, pneumoperikard, pneumomediastinum)  
• podkožní emfyzém – známkou poranění plíce, tracheobronchiálního stromu a jícnu (může se kombinovat s PNO či pneumomediastinem) 

– patofyziologickými důsledky jsou: 

• a. respirační insuficience (útlak plíce hemotoraxem či pneumotoraxem, poruchy ventilace při poranění hrudní stěny) 
• b. hemoragický šok (masivní krvácení při ruptuře velkých cév) 
• c. obstrukční šok (útlak srdce při tamponádě srdeční u hemoperikardu) 

příznaky poranění hrudníku  

• různý stupeň poškození měkkých tkání hrudní stěny (hematom, otevřená rána), u zlomenin hematom, otok, krepitace fragmentů, podkožní emfyzém 
• subj. bolest na postižené straně zhoršující se pohybem a kašlem 
• závažnější poranění hrudní stěny a nitrohrudních orgánů jsou spojené s dušností, tachypnoí, cyanozou, oběhovou nestabilitou a respirační insuficiencí  

zlomeniny žeber 

• a. izolovaná zlomenina – jednoduchá zlomenina jednoho žebra 
• b. sériová zlomenina – zlomenina 3 a více sousedních žeber v jedné linii 
• c. bloková zlomenina – zlomenina 3 a více sousedních žeber ve dvou liniích 

• blokové zlomeniny mohou vést k tzv. paradoxnímu dýchání (vylomená část hrudní stěny se při dýchání chová opačně než neporušená hrudní stěna – při vdechu vpadává a při výdechu se vyklenuje – tzv. nestabilní hrudní stěna), to vede k respirační insuficienci 
• komplikací zlomeného žebra bývá hemotorax (při zlomenině jednoho žebra cca 150 ml krve), poranění plíce (kontuze až dilacerace dislokovaným fragmentem) s PNO nebo s podkožním emfyzémem 
• u poranění dolních tří žeber musíme myslet na možnost současného poranění jater (vpravo) nebo sleziny (vlevo) 
• kontuze hrudní stěny bývá bolestivá stejně jako zlomeniné žebro (pohmoždění periostu a perichondria) 

pneumotorax  

• přítomnost vzduchu v pleurální dutině, nejčastěji vzniká poraněním plíce fragmentem zlomeného žebra nebo při penetrujícím poranění hrudníku (komunikace mezi pleurální dutinou a zevní atmosférou):  

• 1. vnitřní (komunikace poraněným povrchem plíce) + zevní (komunikace ranou v hrudní stěně) 
• 2. uzavřený (jednorázový průnik vzduchu) + otevřený (trvalá komunikace) + tenzní (komunikace funguje jako jednocestný ventil – nasávání vzduchu při nádechu, při výdechu se otvor uzavře a vzduch zůstává v pleurální dutině za trvalého nárůstu intrapleurálního tlaku)  
• 3. totální + parciální  + plášťový  
• 4. spontánní + traumatický + iatrogenní (CŽK, UPV, punkce fluidotoraxu, biopsie jater) 

• u otevřeného PNO dochází k „vlání mediastina“ (přesuny během dechového cyklu), u tenzního je přesun mediastina na zdravou stranu – zhoršení žilního návratu, komprese myokardu – oběhové a respirační selhání  
• klinicky bolesti na hrudníku, dušnost, suchý dráždivý kašel, na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep, u otevřeného PNO defekt v hrudní stěně se ssavými fenomeny, u tenznho progredující dušnost se zvýšenou náplní krčních žil, cyanózou, deviací trachey na nepostiženou stranu 

hemotorax  

• přítomnost krve v pleurální dutině, traumatický nebo iatrogenní (kanylace v. subclavia, hrudní operace a punkce), zdrojem jsou zlomeniná žebra, interkostální tepny, a. thoracica interna, a. subclavia, hrudní aorta 
• dělí se na malý (do 500 ml), střední (500 – 1500 ml) a velký (masivní – nad 1500 ml) 
• masivní hemotorax je stav bezprostředně ohrožující život – hypovolemie a šok, útlak plic a porucha ventilace, často kombinován s pneumotoraxem 
• klinicky dušnost, hypotenze jako známka šoku u masivního hemotoraxu, na postižené straně oslabené dýchání a zkrácený (přitlumený) poklep 

poranění plic 

• dělí se na kontuzi (tupé poranění s prokrvácením plíce a otokem) a laceraci (trhliny v plicní tkáni s výraznějším krvácením do parenchymu či do pleurální dutiny) 
• klinicky dušnost, u větších lacerací hemoptýza 

perikardiální tamponáda 

• nejčastěji penetrující poranění srdce – už 100-200 ml krve působí tlakem na srdce, které nemůže v diastole dostatečně relaxovat a plnit se krví (pokles preloadu) – obstrukční šok – snížení srdečního výdeje 
• klinicky Beckova trias (hypotenze, oslabení srdečních ozev, zvýšená náplň krčních žil) + tachykardie, dušnost 

• diagnostika UZ (v rámci FAST)  
• léčba: urgentní drenáž perikardu (punkčně subxifoidálně skrze trigonum sternocostale vlevo), je-li příčinou trauma pak následuje (nebo se rovnou provede) operační revize – urgentní torakotomie  

PRVNÍ POMOC PŘI PORANĚNÍ HRUDNÍKU 

• zajištění tělesného klidu (snížení nároků na kyslík), poloha vsedě s pokrčenými DKK (Fowlerova poloha) 
• ošetření kontuzí – chlazení, analgetika 
• u nestabilní hrudní stěny s paradoxním dýcháním stažení cirkulárním či náplasťovým obvazem 
• ošetření otevřených ran – sterilní krytí, v případě známek otevřeného PNO krytí poloprodyšných obvazem (krytí rány čtvercem fixovaným ze 3 stran, který funguje jako jednocestný ventil), při tenzním PNO je prioritou převedení v otevřený (vypuštění zvětšujícího se objemu vzduchu intrapleurálně – punkce silnou punkční jehlou s jednocestným ventilem – např. nastřižený prst chirurgické rukavice – provedená ve 2. mezižebří v medioklavikulární čáře)  
• v rámci lékařské přednemocniční pomoci je při oběhové nestabilitě a podezření na trauma hrudníku s PNO či hemotoraxem indikováno na postižené straně nebo oboustranně provedení minitorakotomie (na 1-2 prsty – umožní dekompresi), v nemocnici se poté těmito incizemi zavedou hrudní drény nebo se rozšíří v torakotomii  

URGENTNÍ TORAKOTOMIE 

• emergentní výkon prováděný přímo na traumaboxu urgentního příjmu (pokud pacient přežije, dokončuje se po transportu na operační sál)  
• pacient zaintubován, ventilován, oběhově nestabilní – v první řadě se provede minitorakotomie/hrudní drenáž (dekomprese PNO a hemothoraxu, posouzení závažnosti krvácení) – pokud přetrvává oběhová nestabilita (nebyl příčinou tenzní PNO) a/nebo je-li masivní krvácení (nad 1500 ml jednorázově nebo nad 300 ml/hod) a/nebo je-li zjištěna na UZ perikardiální tamponáda uvažujeme o urgentní torakotomii  
• v případě resuscitovaných pacientů pouze u krátkodobé zástavy (do 5 min) a při „známkách života“ (elektrická aktivita na EKG, reakce zornic) 
• 1. tupá traumata – pouze bezprostředně po zástavě („If they die in front of you“) 
• 2. penetrující traumata – pacienti bez pulzu, ale s elektrickou aktivitou srdce („If signs of life“) 
• cílem urgentní torakotomie je jednak zástava krvácení a uvolnění perikadiální tamponády, jednak pokračování v resuscitaci (přímá masáž srdce, svorka na hrudní aortu k centralizaci oběhu nebo k dočasné zástavě krvácení do břicha) – levostranná torakotomie (přístup k perikardu a k aortě) nebo častěji clamshell torakotomie (zpřístupnění obou pleurálních dutin i srdce)  
• podaří-li se pacienta zastabilizovat po naložení svorky na aortu (alternativním resuscitačním manévrem je okluze aorty endovaskulárně – REBOA – Resuscitative Endovascular Baloon Occlusion of the Aorta) odváží se pacient na CT k upřesnění diagnostiky (před vlastním skenem se svorka uvolní), pokud přetrvává nestabilita a je podezření na krvácení do břicha tak se pokračuje urgentní laparotomií  

souhrn možných manévrů po provedení urgentní torakotomie 

• evakuace perikardiální tamponády  
• kontrola krvácení z 
  • plíce (resekce, sutura, zasvorkování hilu) 
  • srdce 
  • velkých cév mediastina 
• zasvorkování hrudní aorty 
• přímá srdeční masáž 

zásady damage control u poranění hrudníku 

• dekomprese – uvolnění tenzního PNO a perikardiální tamponády 
• zástava krvácení – ošetření zdroje z hrudní stěny (opich interkostálních cév),  plic, mediastinálních cév nebo srdce, tamponáda rouškami se použije při krvácení z hrudní stěny (paravertebrální žilní pleteně) 
• zamezení úniku vzduchu z poraněných plic nebo dýchacích cest 

---

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)