30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz

---

• punkce – jednorázové napíchnutí dutiny, orgánu nebo patologického ložiska za účelem dg. nebo th. 
• drenáž – zavedení drénu k odvodu sekretu z tělní dutiny či patologického ložiska 

PUNKCE DUTINY HRUDNÍ 

• v případě hrudníku jde o punkci/drenáž pleurální dutiny s cílem:  
  • ostranění tekutiny z pleurální dutiny (výpotek benigní či maligní, hemotorax, chylotorax) 
  • rozvinutí kolabované plíce (traumaticky, pooperačně) vytvořením podtlaku 

lokalizace 

• jehla či drén procházejí vrstvami hrudní stěny (kůže a podkoží, hrudní fascie, svaly (serratus anterior, mezižeberní svaly), pariteální pleura) v mezižeberním prostoru  
• při hrudní punkci a drenáži je nutné respektovat průběh mezižeberních nervů (při dolním okraji žeber) a vyklenutí bránice (vrchol v úrovni 4.-5. mezižebří, možnost proniknutí do břišní dutiny a poranění orgánů peritoneálních či retroperitoneálních – ledviny, játra, slezina) 

– tradovanými dvěma metodami bylo: 

• 1. punkce pneumotoraxu – 2. mezižebří v medioklavikulární čáře (nevýhodou je průnik přes m. pectoralis major, bolesti pak omezují dýchání) – tzv. Monaldiho drenáž  
• 2. punkce fluidotoraxu – 6. mezižebří v zadní axilární čáře 

V současnosti je doporučována punkce ve střední axilární čáře ve 4.-5. mezižebří se směřováním drénu dle účelu drenáže k vrcholu pleurální dutiny (PNO) nebo naopak dolů do kostofrenického úhlu (fluidotorax) – bezpečný je trojúhelník: zevní okraj latissimu + zevní okraj m. pectoralis major + horizonála jdoucí prsní bradavkou u mužů)  

provedení hrudní punkce 

– ve zvoleném místě lokální infiltrační anestézie, naříznutí kůže skalpelem a poté silná punkční jehla (flexila s mandrénem) postupující při horním okraji dolního žebra proniká vstvami hrudní stěny za stálé aspirace, po proniknutí do pleurální dutiny (nasátí tekutiny při fluidotoraxu) stažení mandrénu a aspirace tekutiny 

provedení hrudní drenáže 

• 1. metoda punkční (většinou pod CT kontrolou) 
• 2. metoda tupé disekce (chirurgická)  
• 3. metoda otevřená u hrudních operací (drén protažen zvnitřku pleurální dutiny ven na závěr operace) 
• chirurgická drenáž – ve zvoleném místě nejprve lokální infiltrační anestézie, poté incize kůže skalpelem, peanem disekce podkoží a svalů (postupujeme přitom při horním okraji dolního žebra), proniknutí přes parietální pleuru (slyšitelné lupnutí, ostrá bolest pacienta a vyfouknutí vzduchu je-li PNO), následně zavedení HD (stažení z mandrénu ve směru odpovídajícím účelu drenáže) 
• správné zavedení do pleurální dutiny (krom slyšitelného úniku vzduchu a viditelného odchodu tekutiny drénem) – vnitřek hrudního drénu se orosí  
• u drenáže po plicních resekcích je drén zaváděn do otevřeného hrudníku, mohou se zavést drény dva (přední se zavádí výše a směřuje po přední ploše plíce vzhůru k apexu – odsává vzduch a rozvinuje plíci – zadní bývá zahnutý a zavádí se dorzálně do kostofrenického úhlu – odvádí tekutinu) 
• nemá smysl zavádět více jak 2 hrudní drény 

typy hrudní drenáže  

• 1. pasivní (spádová – pod hladinu tekutiny)  
• 2. aktivní (podlaková – napojení systému na aktivní sání)  
• základním principem je Bülauova drenáž – drén vedoucí z pleurální dutiny je ponořen pod hladinu tekutiny (brání se tak nasávání vzduchu při podtlaku vzniklém v inspiriu) – tzv. vodní zámek 
• účinnost Bülauovy drenáže se snižuje se stoupající hladinou tekutiny, proto je drén od pacienta vyveden nejprve do sběrné lahve a k té se teprve připojuje vodní zámek 
• aktivní systém je napojen na podtlak -10 až -20 cm H2O (regulátor podtlaku je lahev s tekutinou, do které je ponořená trubička komunikující se zevní atmosférou, výše podtlaku odpovídá hloubce ponoření trubičky pod hladinu), systém může být:  
  • a. dvoulahvový (sběrná lahev + regulátor podtlaku) 
  • b. třílahvový (sběrná lahev + vodní zámek + regulátor podtlaku) – nejčastěji používané 

– kontraindikací aktivního sání je drenáž po pneumonektomii (odstranění celé plíce – podtlak by způsobil přesun mediastina a útlak velkých žil), aktivní sání se používá po plicních resekcích (klínovité resekce, lobektomie), u většího PNO a hemotoraxu (mírnější podtlak -5 cm H2O), spádová drenáž po pneumonek- tomii, u menších PNO a fluidotoraxu 

komplikace hrudní drenáže 

• poranění struktur hrudní stěny (interkostální cévy a nerv – krvácení, bolesti), hrudní dutiny (plíce, srdce – krvácení, PNO, únik vzduchu drénem), poranění orgánů břišní dutiny při zavedení pod bránici (játra, slezina – krvácení)  
• malpozice drénu (sklouznutí po žebru do podkoží)  
• dislokace drénu (podkožní emfyzém, pokud se otvory drénu dostanou do podkoží) 
• obstrukce drénu (koagulem, zalomení drénu – nutno stále kontrolovat) – funkčnost drénu posoudíme souhybem hladiny tekutiny v drénu s dýcháním (u ucpaného drénu se nehne ani při zakašlání pacienta) 
• infekce (empyém hrudníku)  
• reexpanzní plicní edém (při prudkém rozepnutí zkolabované či zkomprimované plíce – velké fluidotoraxy odpouštět frakcionovaně) 

odstranění hrudního drénu 

• – je možné po splnění tří podmínek: 
  • 1. plíce je rozvinutá (poslechem, dle RTG) 
  • 2. není únik vzduchu do drénu 
  • 3. pokles sekrece pod 200 – 400 ml/den  

PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ 

indikace diagnostické (ascites, popř. hemoperitoneum) a terapeutické (dekomprese ascitu) 

• ascites – přítomnost tekutiny v peritoneální dutině – nejčastější příčiny: jaterní cirhóza, karcinomatóza peritonea, srdeční selhání, akutní pankreatitida,  hypoalbuminémie – punkcí se odebírá vzorek tekutiny na vyšetření cytologické a biochemické 
• diagnostická peritoneální laváž (dříve diagnostika úrazového hemoperitonea – punkce ve všech 4 kvadrantech břicha s výplachem fyziologickým roztokem, pozitivní při přítomnosti krve v lavážní tekutině),  dnes je plně nahrazeno UZ a CT (smysl by měla k odlišení hemoperitonea a traumatické perforace GITu) 

makroskopie 

• u traumatu rozlišení mezi střevním obsahem a krví (volná tekutina v dutině břišní na UZ či CT není-li jasné, zde jde o krvácení při ruptuře dutého orgánů nebo o perforaci trávicí trubice) 
• maligní výpotky bývají hemoragické 
• pankreatogenní ascites při akutní pankreatitidě cihlově červený (biochemiecky obsah amyláz) 
• cirhóza jaterní se slámově žlutým ascitem  

mikroskopie (cytologie) 

• u maligního ascitu (nejčastěji gynekologické tu a nádory GITu) 

provedení 

• místo punkce – naslepo nebo pod UZ či CT kontrolou 
• pro punkci naslepo volíme Monroův bod – spojnice pupku a spina iliaca anterior superior vlevo – cca ve 1/3 vzdálenosti od pupku, vpolosedě (pokles tekutiny) a vlevo (vpravo možnost poranění distendovaného céka nebo zvětšených jater) 
• punkce – injekční jehla, flexila, Verresova jehla, zavedení pig– tailu pod UZ/CT kontrolou – lokální anestézie 
• jednorázové vypuštění maximálně 5 litrů tekutiny  
• jinými možnostmi jsou punkce Douglasova prostoru přes zadní klenbu poševní (krvácení při mimoděložním těhotenství) nebo přes přední stěnu rekta (absces Douglasova prostoru)  

komplikace 

• poranění nitrobřišního orgánu 
• krvácení z břišní stěny (cave – průběh a. epigastrica inferior) 

---

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

• 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
• 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
• 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
• 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
• 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
• 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
• 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
• 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
• 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
• 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
• 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
• 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
• 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
• 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
• 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
• 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
• 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
• 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026) 
• 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
• 20. Tetanus (rev. 2026)
• 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
• 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
• 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
• 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
• 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
• 26. Typy operací (rev. 2026 )
• 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026) 
• 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 
• 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
• 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
• 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
• 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
• 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
• 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
• 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
• 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
• 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
• 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)