Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.
Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších).
Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com).
Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.
Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz
Hojení rány per primam
- per primam se hojí neinfikované, většinou řezné rány s hladkými okraji přiloženými těsně k sobě, zhojení je bez větší zánětlivé reakce (okraje rány se nejprve slepí fibrinem a pak proběhne reparativní zánět zhojením vazivovou jizvou), jednotlivé fáze jsou:
1. fáze zánětlivá (do 3. dne)
2. fáze proliferační (do 7. dne)
3. fáze diferenciační
ad 1. zánětlivá fáze
- prvním procesem je zástava krvácení – okraje rány se slepí fibrinem (vzniká z fibrinogenu vlivem tkáňové trombokinasy) a na povrchu se vytvoří tenká krusta, látky z poraněné tkáně přitahují makrofágy, aktivují se trombocyty a začnou produkovat růstové faktory (PDGF – aktivuje makrogáfy a fibroblasty), na poškozených endothelových buňkách adherují leukocyty a uvolňují cytokiny
- růstové faktory a cytokiny přitahují do extravaskulárního prostoru makrofágy a leukocyty, makrofágy uvolňují PDGF a VEGF a tím stimulují tvorbu granulační tkáně
- nejprve dochází k vazokonstrikci, později vlivem biogenních aminů (histamin, serotonin, kininy) k vazodilataci a prostupu buněk a plazmy extravaskulárně, biogenní aminy spolu s acidózou dráždí nervová zakončení – bolest
- narůstá pCO2, snižuje s pO2 – acidóza, tvorba laktátu (anaerobní glykolysa) – podpora angiogenese a fagocytosy
- basální vrstva epitelových buněk v okolí rány zvyšuje mitotickou aktivitu a její elementy se přesouvají k okrajům rány i přes ni – po 2 až 3 dnech je povrch rány pod koagulem reepitelizován jednolitou basální vrstvou buněk, podněty k migraci a proliferaci epitelových buněk jsou hlavně EGF, KGF a TGF-beta
ad 2. proliferační fáze
- subepiteliální sraženina je postupně odstraňována makrofágy a její místo zaujímá granulační tkáň s novotvořenými kapilárami, fibroblasty a myofibroblasty, pro usazování buněk v granulační tkáni jsou důležité metaloproteasy (kolagenasa)
- replikace fibroblastů je stimulována cytokiny z rozpadajících se trombocytů a uvolněných z makrofágů
- nově tvořený kapilární systém přivádí dostatek kyslíku a živin pro další reparaci, neovaskularizace je řízena fibroblastickým růstovým faktorem a VEGF
- část fibroblastů se diferencuje na myofibroblasty, ostatní produkují kolagen a GAG – provizorní matrix, která prvotně slepuje ránu, rychle utvořený kolagen neodpovídá funkčním požadavkům tkáně a proto je později nahrazován definitivním kolagenem
ad 3. diferenciační fáze
- funkční přestavba kolagenu a GAG (remodelace z granulační do jizevnaté tkáně), hlavním iniciačním faktorem je tah a tlak na jizvu, redukuje se počet cév v jizvě, působením myofibroblastů se jizva retrahuje
- po 10 – 14 dnech jsou okraje rány spojeny novotvořenou neuspořádanou vazivovou tkání, na povrchu je normální epitel, zbytek povrchového koagula se odloučil, remodelace vazivové jizvy s vytvořením uspořádaných kolagenních vláken, zajišťujících adekvátní pevnost tkáně, trvá několik týdnů (i po této době však chybí normální zastoupení elastických vláken, k úplné regeneraci s původní pevností a pružností vazivové tkáně dochází po měsících až letech)
- primární kolagen je rozrušován kolagenasou produkovanou fibroblasty, makrofágy, endotheliálními a epidermálními buňkami
- keloidní a hypetrofická jizva jsou způsobeny nadprodukcí kolagenu
Hojení rány per secundam
- per secundam se hojí rány infikované nebo široce zející, nejprve dochází k odstranění nekrotických hmot a infekce prostřednictvím akutní zánětlivé reakce (hlavně hnisavé, s exsudací a infiltrací), ve druhé fázi nastupuje proliferace granulační tkáně s vlastním hojením (rána se hojí od spodu granulační tkání a epitelizací ze stran)
- defekt se při vzniku rány vyplní krevním koagulem s fibrinem, pod ním se na styčné ploše s nepoškozenou tkání rozvíjí akutní zánět s výraznou leukocytární infiltrací
- po několika dnech se povrchové krevní koagulum a exsudát mění v zasychající krustu, mezi krustu a proliferující granulační tkáň ve spodině rány se z okolí posouvá vrstva epitelií, okraje rány se kontrahují prostřednictvím myofibroblastů granulační tkáně
- po jednom týdnu odpadá povrchová krusta, pokračuje stahování rány a proliferace povrchového epitelu, na spodině rány jsou makroskopicky patrné růžové granulace, tvořené kapilárními kličkami
- asi po 3 týdnech je povrch rány krytý jednolitou vrstvou epitelií, v novotvořené vazivové tkáni ubývá buněk i kapilár, snopce vazivových vláken se orientují paralalně s povrchem, defekt není zcela vyplněn, hojící se rána je mírně vpadlá, až po měsících je pokryta diferencovaným epitelem, ve spodině zůstává mohutná vazivová jizva
- při nepoměru mezi tvorbou granulační tkáně a epitelizací může dojít ke vzniku defektu po zhojení rány – převládne-li epitelizace, vzniká rána vtažená, převládne-li granulační tkáň, vyklenuje se nad povrch jako tzv. živé maso (caro luxurians), u predisponovaných jedinců vzniká keloid (tuhé kolagenní vazivo, často hyalinizované)
- pro hojení ran mají velký význam růstové faktory a cytokiny (produkované makrofágy, lymfocyty, trombocyty, endotheliemi, fibroblasty nebo přítomné v plazmě) – bílkovinné látky, které vazbou na specifické membránové receptory ovlivňují činnost buněk (fibroblastů, epitelií…)
VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:
- 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
- 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
- 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
- 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
- 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
- 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
- 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
- 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
- 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
- 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
- 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
- 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
- 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
- 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
- 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
- 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
- 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
- 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026)
- 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
- 20. Tetanus (rev. 2026)
- 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
- 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
- 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
- 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
- 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
- 26. Typy operací (rev. 2026 )
- 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026)
- 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026)
- 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
- 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
- 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
- 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
- 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
- 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
- 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
- 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
- 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
- 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)
Buďte první kdo přidá komentář